26º Entrega

Artritis por microcristales.

Responde:

Prof. Dr. Marcelo Abdala

A pesar de que los AINE, la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos han sido la base del tratamiento de la gota aguda durante años, la elección de unos u otros puede ser conflictiva porque la evidencia sobre sus beneficios es muy variada. En su experiencia, ¿cuáles son los aspectos y características, tanto individuales como farmacológicas, más relevantes al momento de personalizar el tratamiento?

El tratamiento de la gota tiene dos objetivos independientes:

1) tratamiento de la inflamación debido a la presencia de cristales, y

2) eliminación de los cristales mediante la reducción de la uricemia.

En el tratamiento de la inflamación articular los AINES, en mi experiencia son los de primera elección, hacen remitir la inflamación en la gota con una eficacia similar para todos ellos. La respuesta es tanto más rápida cuanto más precoz sea el tratamiento y es conveniente usar las dosis máximas recomendadas.

Los ataques de gota frecuentemente se presentan en personas con otras patologías o edad avanzada. En este contexto, los posibles efectos secundarios de los AINES, sobre el tracto digestivo, el riñón y el sistema cardiovascular suponen un riesgo. En este grupo los corticoides ofrecen una alternativa eficaz y segura para terminar rápidamente con el ataque de gota. Pueden administrarse oral o parenteralmente, también puede realizarse una pequeña dosis intraarticular, que suele tener efectos rápidos y muy eficaces.

La colchicina como tratamiento de la gota tiene una gran tradición, pero en la actualidad ha caído en desuso como tratamiento de los ataques de gota. Este abandono se debe sobre todo a sus inconvenientes y a tratamientos más eficaces y seguros.

¿Cuál es la razón por la que el ataque agudo de gota termina en forma espontánea?

La razón por la que el ataque agudo de gota termina en forma espontánea seguramente es multifactorial. Por un lado puede existir un fenómeno de secuestro de cristales por células fagocíticas en la sinovial y un aumento en la solubilidad al aumentar la temperatura por la hiperemia concomitante; sin embargo, muchas veces en gotosos encontramos cristales en el líquido sinovial de articulaciones muy poco inflamadas. Es probable que esto suceda por el recubrimiento de los cristales por moléculas, como las apolipoproteínas, que ocultan los sitios de interacción de los cristales con las membranas celulares impidiendo así que se genere el proceso inflamatorio. Esto también podría explicar la baja correlación entre la cantidad de cristales que se ven al microscopio con la intensidad de la inflamación clínica.

Aunque el diagnóstico definitivo de gota requiere la presencia de cristales de ácido úrico en el líquido sinovial, en los pacientes con tumefacción, dolor y eritema que aparecen en un plazo de 6 a 12 horas, es razonable pensar en una artropatía por cristales. En éste contexto, ¿en qué situaciones es válido realizar el diagnóstico clínico de gota? ¿Cuáles son los criterios utilizados en el mismo? Y, ¿en qué situaciones es preciso aspirar la articulación?

La sospecha de gota es eminentemente clínico, aunque la confirmación de la misma se hace con el hallazgo de cristales de urato monosódico intraleucocitario en las formas agudas y en las formas crónicas en los tofos.

El diagnóstico puede ser asegurado empleando los criterios sugeridos por McCarty, para lo cual es requisito la presencia de uno de los siguientes puntos:

1- Demostración de cristales de urato monosódico en leucocitos de líquido sinovial.

2- Demostración de cristales de urato monosódico en tofos biopsiado o aspirado.

3- Antecedentes de artritis monoarticular con período intercrítico asintomático, hiperuricemia persistente y rápida respuesta a la colchicina.

Es preciso aspirar la articulación cuando quedan dudas del diagnóstico o hay sospecha de artritis infecciosa.

¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales a considerar, además de la gota, ante una articulación con inflamación aguda?

Los principales diagnósticos diferenciales a considerar en la gota son la artritis infecciosa, traumatismo, la artritis reactiva, artritis por depósito de pirofosfato de calcio o hidroxiapatitas, fractura de stress.

Radiológicamente, ¿cuáles son las características distintivas de las artritis por microcristales? (Pirofosfato cálcico, hidroxiapatita, oxalato cálcico y urato monosódico)

Las principales características radiológicas distintivas de las artritis por microcristales son:

En la artropatía por pirofosfato de calcio existen dos aspectos fundamentales en las manifestaciones radiológicas de la afección: las calcificaciones y la artropatía con o sin calcificaciones asociadas. Las calcificaciones más frecuente son en el cartílago: el fibrocartílago puede observarse calcificado en forma lineal o puntiforme. La artropatía puede hallarse sola o asociada a las calcificaciones, semeja a la osteoartritis con la diferencia que afecta articulaciones no lesionadas habitualmente por ella, tal es el caso de MCF, femoropatelar, codos, radiocarpiana y hombros.

La radiografía de articulaciones con artritis de hidroxiapatita aguda y crónica pueden observarse calcificaciones del espacio articular o periarticular. Las calcificaciones se observan en las articulaciones de las manos, codos, rodillas y pies.

La radiografía es el método más sencillo con el cual se pueden detectar calcificaciones en la artropatía por oxalato de calcio. Las calcificaciones generalmente se localizan en el manguito rotador, fundamentalmente en el supraespinoso. Otras localizaciones menos frecuentes son pelvis, rodillas y manos.

En la gota aguda se observa tumefacción de partes blandas periarticulares y extraarticulares, en la gota crónica las erosiones son generalmente bien definidas, inicialmente marginales o subcondrales, rodeadas de un marco esclerótico, presentando muchas de ellas un margen externo que sobresale del hueso, caracterizando a la erosión gotosa y diferenciándola de la ocurrida en la artritis reumatoidea.