Documento sin título

Coordinador:

Dr. Juan Carlso Pendino

e-mail: juancarlos.pendino@gmail.com

 

 

 

 

 

 

33º Entrega

Dolor miofascial. Tratamiento.

Responde:

Dr. Emilio Augusto Pastor

Docente de la 1° Cátedra de Clínica Médica. UNR.

1 ¿Qué medidas terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas, recomendaría para un paciente que sufre de SDM?

En el SDM los fármacos, si bien pueden ser muy útiles, sólo tendrán un rol sintomático para su alivio, por lo que sólo utilizar fármacos posiblemente redundará en un fracaso terapéutico. El SDM puede ser un problema agudo, que si no presenta ningún factor de que lo perpetúe es probable que se resuelva en forma espontánea. Un ejemplo clásico podrían ser los dolores los músculos de la pantorrilla luego de una maratón. Luego de unos días el dolor miofascial originado por la sobrecarga mecánica de la carrera cederá, a no ser que existan otras lesiones asociadas. Nuestro organismo tiene la maravillosa habilidad de “autorrepararse” y, muchas veces, lo único que debemos hacer, es sólo acompañar al paciente para que la naturaleza haga su trabajo.

Una situación muy diferente es la presencia de un SDM crónico (1), donde el médico deberá elegir criteriosamente su accionar. No será suficiente centrarnos sólo en el músculo y “tratar los puntos gatillo“ .

En efecto, el manejo de estos pacientes es complejo y requiere un enfoque individualizado y centrado en la persona. Las estrategias terapéuticas deberán ser como un traje a medida . El trabajo transdisciplinario será fundamental (13). Una manera de sistematizar el enfoque terapéutico podría ser el siguiente, que también es aplicable otras situaciones de dolor crónico (figura 17):

I “Escenario”. Medio ambiente. Cultura. ¿Dónde vive nuestro paciente?

II Factores psicológicos. Creencias.

III “Tratamiento del terreno”.

IV Medidas modificadoras de la enfermedad específicas.

V Tratamiento sintomático

Figura 17. Sistematización propuesta para el enfoque integral de la persona con dolor. Pastor E. Clinica-UNR. 2015.

I “Escenario”.

Como hemos visto: la economía, la red de contención familiar, social y espiritual, así como el entorno cultural donde está inmerso nuestro paciente, serán determinantes de qué medidas terapéuticas podrán ser factibles y cuáles serán “imposibles” de ser llevadas a cabo. El “escenario” representaría los niveles general y particular que menciona el Dr. Pedro Luis Castellanos (14). Como médicos poco podemos hacer para modificar lo que ocurre en el escenario, pero sí debemos adaptar nuestras estrategias a él si queremos que nuestros tratamientos sean efectivos.

II Factores psicológicos. Creencias.

En este apartado, los factores psicológicos y las creencias del paciente sobre su enfermedad deberán ser tenidos en cuenta. Corresponderá ser tratada la ansiedad y/o la depresión que, a menudo, acompañan a los síndromes dolorosos. También cabe recordar que los cuadros dolorosos crónicos cuando se hacen crónicos pueden mostrar alteración de las funciones ejecutivas (por ejemplo de la memoria).

Será aquí fundamental una buena explicación para que el paciente comprenda la naturaleza “benigna” de su problema (15) y, así, desintoxicar su mente de diagnósticos catastróficos. Muchas veces, ante un dolor miofascial, el paciente cree necesitar cirugías u otros procedimientos cruentos para aliviar su dolencia.

III “Tratamiento del terreno”

La distinción de la patología de base nos orientará a tratamientos que modifiquen el curso de la enfermedad (tratamientos etiológicos) que secundariamente llevarán en un mejor control del dolor. Estos tratamientos se pueden dividir, a su vez, en “tratamientos del terreno” (2) o inespecíficos y en tratamientos específicos . Los “tratamientos del terreno” incluyen a las medidas generales para acercarse a la salud que incluyen el tratamiento de los déficits hormonales (ej. hipotiroidismo), una buena alimentación, un buen descanso nocturno, la práctica de ejercicio físico regular, la realización de actividades recreativas, el tener proyectos de vida y el cultivo de las relaciones humanas, entre otros.

IV Medidas modificadoras de la enfermedad específicas.

Los tratamientos modificadores del curso de la enfermedad específicos incluirían a las medidas particulares destinadas a resolver el SDM evitando su recidiva. Como se desprende del análisis de la fisiopatología de esta entidad, las medidas terapéuticas estarán destinadas a resolver la sobrecarga mecánica y la inestabilidad articular - es decir a resolver los factores de perpetuación del SDM (1). Por ello, un adecuado diagnóstico funcional (¿qué es lo que originó el problema?) será imprescindible para orientar el tratamiento. Recordemos aquí que los estudios por imágenes, si bien generalmente aportan cierta información estructural del daño, son insuficientes para establecer un diagnóstico completo y de mayor utilidad para el diseño del plan terapéutico. Nunca debemos tratar imágenes, debemos tratar personas.

Es así que para reducir la carga mecánica debemos centrarnos, en líneas generales, en medidas ergonómicas que se adecuarán a cada situación particular. Estas medidas suelen ser sencillas y lógicas. Por ejemplo, una persona con dolor miofascial del trapecio superior y del angular del omóplato que trabaja ocho horas enfrente del monitor de una computadora deberá adecuar la altura del monitor, las condiciones de su silla y hacer descansos breves para volver a sentarse correctamente (reposicionamiento), hacer estiramientos y cada tanto levantarse del asiento y caminar unos pasos.

Otra medida que pueden utilizarse es el “desgatillamiento” de los puntos gatillo (1). Para esta tarea existen técnicas no invasivas y otras invasivas. La técnicas no invasivas consisten en técnicas manuales habitualmente practicadas por fisioterapeutas (ej. inducción miofascial, liberación por presión, entre otras), aplicación de TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), utilización de medios físicos como el calor y también el estiramiento luego de aplicar un spray frío . Los métodos invasivos son la punción seca, el PENS (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) y las inyecciones de puntos gatillo con anestésicos locales. En las figuras 18, 19 y 20 se ilustran algunos de ellos. La descripción detallada de estos métodos, así como de otros no mencionados, excede a los objetivos de este artículo.

Figura 18. Técnica de desactivación de puntos gatillo del cuadrado lumbar mediante estiramiento bajo el efecto del spray frío. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 19. Técnica de desactivación de puntos gatillo de los gemelos mediante estiramiento bajo el efecto del spray frío. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 20. Técnica de desactivación de puntos gatillo del cuadrado lumbar mediante infiltración de puntos gatillo con anestésicos locales. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Con estas medidas se puede conseguir “aflojar” el nodo de contracción y liberar así las bandas tensas con alivio de los síntomas. Las articulaciones implicadas recuperaran su movilidad habitual. Sin embargo, la clave es utilizar esta técnica como un medio para que el paciente pueda la efectuar la rehabilitación correspondiente. Ya sin la restricción del rango articular de los puntos gatillo, se debe trabajar el control motor acorde a la situación particular. Por ejemplo, si tenemos un paciente varón de 35 años con dolor lumbar de SDM del cuadrado lumbar, una vez realizada la maniobra de desgatillamiento, será conveniente que que haga un pequeño trote de forma de activar a la musculatura estabilizadora de la zona media y entrenar así el movimiento coordinado de estos músculos. Por supuesto, existen planes específicos de control motor según el problema y que deben adaptarse al paciente. Pueden ser útiles ejercicios domiciliarios, el trabajo en el gimnasio junto a un profesor de educación física o un licenciado en kinesiología según la situación clínica y el “escenario”. Los resultados terapéuticos serán muy superiores si se mantiene una fluida comunicación entre los miembros del equipo terapéutico. En definitiva, si el trabajo de control motor y el manejo de otros factores de perpetuación, no se tienen en consideración, y nos centramos en el mero desgatillamiento, es muy probable que los SDM recurran ya que el problema del fondo no se ha resuelto (1) . Así, el desgatillamiento pasaría a ser sólo un tratamiento sintomático.

Cuando un paciente es recurrente en sus consultas y no resuelve su dolor de base es probable que exista un factor de perpetuación que no estemos tratando o no hayamos podido diagnosticar aún. En estas situaciones debemos tomarnos un tiempo y revisar toda la situación clínica y agudizar nuestra semiología para identificarlos.

Finalmente, en las situaciones en las cuáles el SDM persista o haya originado una entesopatía o tendinopatía o, si el SDM es secundario a una disfunción de los ligamentos (“ligamentopatía”) podemos echar mano a las terapias de inyecciones de regeneración (TIR): la Proloterapia (9) y el Plasma Rico en Plaquetas (PRP).

La Proloterapia (terapia de proliferación) es un tratamiento de inyecciones para reparar el tejido conectivo mediante la introducción de una sustancia en el sitio de la lesión. Por definición, no se usa material biológico por lo que las soluciones utilizadas en Proloterapia no contienen nada de las personas que son inyectadas. La solución más utilizada en Proloterapia es la dextrosa . Las inyecciones de PRP implican la introducción dentro del tendón o ligamento de un concentrado de plaquetas autólogo que contienen al menos 7 factores de crecimiento. El tratamiento con células madre para patología osteomioarticular se encuentra en investigación.

Básicamente lo que se busca hacer con la TIR es generar un proceso inflamatorio en un tendón o ligamento degenerado (tendinosis o ligamentosis) y mediante esa inflamación inducir la reparación del tejido dañado. En sí, el principio es lógico y simple: “inflamar para reparar”.

Para más información sobre estas técnicas pueden leer la entrevista publicada en Intramed: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86842

V Tratamiento sintomático.

En este apartado se incluye a la analgesia. Las medidas analgésicas pueden ser farmacológicas o no farmacológicas. Éstas pueden y deben combinarse. La analgesia racional y balanceada implica la elección de tratamientos que tengan distintos blancos terapéuticos (analgesia racional) usando así varias drogas a menores dosis para reducir las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) (analgesia balanceada) (13). Este paradigma permite ampliar la ventana terapéutica , hecho que puede ser muy importante en pacientes ancianos o debilitados. Si bien en el SDM y, en otros cuadros dolorosos, los analgésicos no resolverán el problema, son muy importantes porque permiten trabajar sobre su origen con los síntomas controlados. Es decir , no se puede enviar a un paciente a realizar ejercicios de control motor si está dolorido. El control sintomático genera además buena adherencia al tratamiento de fondo y controlará la ansiedad tanto del paciente como de su familia.

A continuación se describen las herramientas terapéuticas con las que contamos para el control sintomático del dolor.

Tratamientos farmacológicos: estos incluyen a las drogas antiinflamatorias no esteroideas (DAINEs), a los opioides, a los anestésicos locales y a los adyuvantes (gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos, antidepresivos duales, corticoides, etc.). En el SDM debido a que se trata de un problema no inflamatorio, se aconseja evitar el uso de DAINEs, prefiriendo drogas como el paracetamol (acetaminofén) o la dipirona (metamizol) con buen efecto analgésico pero sin efecto antiinflamatorio relevante. Estas drogas pueden combinarse con analgésicos opioides de ser necesario. Por otra parte, no es recomendable usar DAINEs en dolores osteomioarticulares de origen mecánico en forma crónica ya que, por su efecto antiinflamatorio, además de las lesiones gástricas y otros efectos adversos, pueden alterar la reparación tisular favoreciendo la aparición de fenómenos degenerativos (tendinosis, "ligamentosis", artrosis, etc.) tan prevalentes en la clínica diaria. Siguiendo esta línea de pensamiento, Arturo Goicoechea (16) escribe: “ la inflamación es la forma en la cual nuestro organismo se repara y es necesaria. Mientras no se demuestre lo contrario la inflamación es oportuna y mesurada. Debe respetarse. Si uno tiene un inflamarse patológico debe contenerse el furor inflamatorio, la alergia y la hiperergia… con ayuda antiinflamatoria. Hay una obsesión por descalificar la autogestión del organismo”. Antes de prescribir un antiinflamatorio debemos preguntarnos: ¿Es necesario bloquear la inflamación? ¿Podríamos lograr analgesia sin bloquear el proceso inflamatorio?

Si el nivel de dolor no puede controlarse con analgésicos no opioides (dipirona o paracetamol), o si el dolor es inicialmente moderado a intenso, es racional añadir algún opioide al plan analgésico. Los más utilizados para el SDM son los opioides débiles como el tramadol y la codeína que deben titularse hasta encontrar la dosis óptima.

Finalmente haré algunas consideraciones sobre los adyuvantes (13): son drogas que inicialmente no fueron diseñada para el manejo del dolor, pero que poseen propiedades analgésicas. Estas drogas permiten ayudar al manejo de síntomas acompañantes y también pueden aumentar la ventana terapéutica . Entre estas drogas destacamos a los antidepresivos tricíclicos, los gabapentinoides (pregabalina y gabapentin), los antidepresivos duales (venlafaxina y duloxetina), las benzodiacepinas, la tizanidina, el baclofeno, los antiespasmódicos, los miorrelajantes, los corticoides, los anticonvulsivantes y los antirresortivos óseos. La elección del adyuvante dependerá de la patología de base.

Analgesia por medios no farmacológicos (13) : este tema constituye un capítulo aparte dentro del manejo de los pacientes con dolor crónico. En este apartado se incluyen los medios físicos (calor, frío, TENS), el masaje, la acupuntura, la electroacupuntura y otras). Este tipo de técnicas pueden integrar el plan terapéutico dentro de la analgesia racional y balanceada pudiendo ayudar a reducir o incluso, en ocasiones, evitar el uso de drogas analgésicas. También pueden utilizarse como medidas desactivadoras de puntos gatillo como fue explicado en párrafos anteriores.

Integración del tratamiento sintomático : La OMS propuso una escalera analgésica para el tratamiento sintomático del dolor (17). Éste esquema fue concebido inicialmente para los pacientes con dolores de origen oncológico. Sin embargo, puede, con modificaciones adaptarse al resto de los pacientes incluyendo a los que sufren de dolor osteomioarticular (figura 21). Se propone el siguiente escalonamiento como lineamiento orientativo:

Primer escalón (dolor leve): analgésico no opioide +/- adyuvante .

Segundo escalón (dolor moderado): opioide débil +/- analgésico no opioide +/- adyuvante.

Tercer escalón (dolor severo): opioide fuerte +/- analgésico no opioide +/- adyuvante.

En todos los escalones pueden agregarse tratamientos no farmacológicos de acuerdo al paciente. Éstos pueden no sólo permitir tratar un paciente con menos dosis de analgésicos sino que también poder tratar un paciente con dolor severo usando drogas de un segundo escalón por ejemplo.

Figura 21. Escalera analgésica de la OMS modificada con el agregado de medidas no farmacológicas.

 

(1) La IASP considera que el dolor crónico es aquel que dura más de 3 meses. Los expertos consideraron este tiempo debido a que a los 3 meses comienzan los fenómenos de sensibilización central del dolor, interviniendo la neuroplasticidad neuronal. La intensidad del dolor aumenta ante un mismo estímulo nociceptivo y el dolor deja de ser un fenómeno fisiológico de advertencia o presencia de lesión, para volverse un fenómeno patológico.

(2) Se habla de “tratamiento del terreno” en forma metafórica para compararlo a lo que ocurre con las plantas, donde trabajar correctamente la tierra permite que las mismas crezcan saludablemente. Siendo esta una medida general para el mejoramiento de los cultivos.

 

 

 

 

 

Bibliografía

Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 20 02.

Parsons et al. The burden of musculoskeletal conditions. Medicine 2010, 38 (3): 126-128.

European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. COST B13. 2004.

Campbell J, Colvin L. Management of low back pain. BMJ 2013;347:f3148

Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

Juan García E et al. Cervicalgia. En Rehabilitación Intervencionista. Fundamentos y Técnicas. Ed. Océano. 2013.

Fernández de las Peñas et al. Myofascial pain syndrome in headache patients. En Pain Comorbidities. IASP. 2012.

• Panjabi M. The stabilizing system of the spine. J Spinal Disord. Vol. 5, No.4. 1992.

Hackett GS. Ligament and Tendon Relaxation Treated by Prolotherapy. 2008.

Client Barberá y Marimón Hoyos. Dolor músculo-esquelético de origen no inflamatorio. En rehabilitación infantil. SERMEF. 2012.

The trigger point & referred pain guide ( www.triggerpoints.net ).

Yunus, M. Fibromyalgia and Overlapping Disorders: The Unifying Concept of Central Sensitivity Syndromes. Semin Arthritis Rheum 36:339-356. 2007.

Pastor E. Manejo del paciente con dolor. En Medicina Ambulatoria de Greca-Gallo-Parodi-Carson. 1° Cátedra de Clínica Médica 2015. Aún no impreso.

Castellanos P. Sobre el concepto de salud enfermedad. Descripción y explicación de la situación de salud. Boletín epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud. Vol. 10. N°4. 1990.

Darlow B. et al. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med 2013;527-534. doi:10.1370/afm.1518.

Goicoechea Arturo. El derecho a la inflamación.

Kramer MV. Escalera analgésica. Capítulo 18. En “El dolor, de lo molecular a lo clínico”. Tercera edición. 2005. Editorial Mediterráneo Ltda. Impreso en Chile.

Martin, Dietrich & Nicolaus, Jürgen. Metodología general del entrenamiento infantil y juvenil. Ed. Paidotribo, 2004.

Weineck, Jürgen. Entrenamiento total. Ed. Paidotribo, 2005.

Documento sin título

Próximo tema: A definir .

Se encuentra abierta la recepción de consultas para el próximo tema.
Las preguntas recibidas se seleccionarán por su frecuencia y calidad y conformarán parte del cuestionario a responder en la pxóxima entrega.

Abrir cuaddro de consulta ON LINE

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo