Caso:
Mujer de 55 años, fumadora de 20 cigarrillos diarios, EPOC diagnosticada hace 5 años. Consulta por cuadro de empeoramiento de su disnea habitual y aumento del volumen de la expectoración. Se constata al ingreso hipoxemia, hipercapnia y un infiltrado retículo nodulillar en la radiografía de tórax. Se decide su internación.
¿Es necesaria la profilaxis con drogas inhibidoras de la secreción ácida para evitar la lesión de la mucosa gástrica en pacientes que cursan internación en sala general?
¿De ser necesaria: en qué casos se recomienda su uso?
¿Qué drogas usar?
Los antagonistas de los receptores H2 y/o los inhibidores de la bomba de protones constituyen las drogas más comúnmente utilizadas en la práctica hospitalaria para la prevención de la enfermedad de la mucosa gástrica relacionada con estrés. El temor de los médicos a que se presenten sangrados digestivos en pacientes que padecen diferentes grados de injuria estimula el uso de profilaxis de manera frecuente, muchas veces sin una indicación precisa, con lo cual se acrecientan los costos y las complicaciones sin necesariamente aumentar los beneficios.
La profilaxis propiamente dicha está reservada para casos en los cuales no hay patología gastroduodenal de base pero sí factores de riesgo. Se trata de administrar fármacos antes de que se presente la lesión.
La mucosa gástrica está expuesta a un pH intraluminal bajo. La integridad de este tejido depende de un balance entre factores agresivos (secreción gástrica, infección, secreción enzimática, etcétera) y mecanismos de defensa. Dichas lesiones se localizan típicamente en áreas productoras de ácido a nivel del estómago, como son el cuerpo y fundus gástrico, a diferencia de pacientes ambulatorios, las cuales son más comunes a nivel del antro y bulbo doudenal.
A raíz de esto, nos surge el interrogante acerca de ante cuales situaciones tendría indicación el uso de ranitidina o inhibidores de la bomba de protones en sala general. La gran parte de los estudios sobre este tema son aplicados a pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos.
Un metaanálisis realizado en California publicado en el año 2004(1) tenía como objetivo evaluar el uso profiláctico y potenciales efectos adversos de dichas medicaciones. Incluyó 2252 pacientes identificando dos principales factores de muy alto riesgo en el desarrollo de úlceras de estrés: Insuficiencia respiratoria (ARM por más de 48 horas) y coagulopatía (RIN mayor a 1,5 o plaquetas menores a 50000/mm3). Factores de alto riesgo fueron cirugía mayor, trauma mayor, quemaduras mayores, TEC, enfermedad renal o hepática al ingreso, sepsis, hipotensión, IAM.
Otro estudio prospectivo y descriptivo publicado en la revista colombiana de Gastroenterología (2) realizado en el año 2008, incluyó 305 pacientes hospitalizados y evaluó el riesgo de hemorragia en pacientes internados en sala general. Como factores de riesgo tuvo en cuenta el uso de AINEs por un mes o esteroides y coagulopatía. El 53,8% de los pacientes tenía indicación de profilaxis porque cumplían alguno de los criterios de riesgo, y de ellos 74,4% efectivamente la recibió. Al restante 46,2% de los pacientes, que no tenían indicación de profilaxis, se le administró medicación profiláctica en el 58,9% de los casos. Se encontraron 22 eventos hemorrágicos en el periodo de estudio y las variables asociadas estadísticamente fueron la coagulopatía (RR 3,89), la historia de hemorragia digestiva, úlcera péptica o gastritis por endoscopia (RR 3,09) y el ingreso por sangrado digestivo (RR 15.94), independientemente del uso de la profilaxis para la misma. Como conclusión, recomienda el uso de la profilaxis en los pacientes con factores de riesgo, que debe ser obligatoria en pacientes con factores múltiples, así como abstenerse de su uso en los pacientes sin indicación, porque esto aumenta los costos sin mayores beneficios.
La American Society of Health System Pharmacists recomienda la profilaxis contra la enfermedad de la mucosa gástrica relacionada con estrés en las siguientes situaciones:
· Asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas y coagulopatía como factores individuales.
· Al menos 2 de los siguientes: UCI por más de ocho días, sangrado oculto por más de seis días y altas dosis de esteroides, Glasgow menor de 10, quemados de más de 35%, hepatopatía, politraumatizados con ISS mayor de 16 y trasplantados que necesitan UCI, politrauma, lesiones del SNC, sepsis, falla orgánica múltiple, mayores de 65 años, coma, cirugía mayor (aorta, páncreas), múltiples procedimientos quirúrgicos, trasplantados que necesitan UCI, lesión medular que requiera cuidados intensivos.
La mayoría de los trabajos mencionan a la coagulopatía y la ventilación mecánica como los únicos factores de riesgo significativos y claramente definidos.
Como respuesta al último interrogante, respecto a que drogas utilizar, diferentes estudios analizan y comparan ranitidina, sucralfato y omeprazol.
Un meta-análisis de 1996 de 269 trabajos sobre profilaxis de sangrado digestivo concluye que el uso de los AntiH2 disminuye la incidencia del sangrado y la magnitud del mismo. Si se comparan los antiácidos con no terapia, los resultados son contradictorios. La comparación de los AntiH2 y los antiácidos con el sucralfato reporta mejores resultados con los primeros, pero el uso de los AntiH2 reportó mayor incidencia de neumonía; el sucralfato menor neumonía que los antiácidos. Uno de los trabajos pioneros en el tema, del año 1991 concluyó que tanto las antiácidos como los antiH2 son efectivos en disminuir la incidencia del sangrado, mejor los antiH2, y mejor resultado con los antiácidos que con el sucralfato. Pero la diferencia de mortalidad global entre tratados y no tratados fue nula. Smythe (1994) reportó igualdad de resultados con los antiácidos, el sucralfato y los antiH2 para prevenir la gastritis por estrés, no aumento de incidencia de neumonía con los antiH2 y no reducción de morbimortalidad. Un artículo reciente de Yang y Lewis, recomienda los antiH2 y el sucralfato para prevenir úlceras de estrés en pacientes con ventilación mecánica y coagulopátía, y deja abierta la posibilidad de los IBP (inhibidores de bomba de protones). Cash concluye que la supresión del ácido previene los sangrados de las úlceras de estrés y es efectivo para evitar la hemorragia digestiva alta luego de terapia endoscópica exitosa, y la recomienda para pacientes críticos en ventilación mecánica y/o coagulopatía. Sugiere mejor los IBP para la hemorragia, pero para la profilaxis los resultados de los IBP y AH2 son similares. Geus y Lamers, por el contrario, recomiendan para la profilaxis el omeprazol, pero admiten la eficacia de la ranitidina a dosis de 50 mg endovenosos cada ocho horas para prevenir el sangrado. Fennerty encuentra que la supresión del ácido que aumenta de modo sostenido el pH gástrico por encima de 4,0 previene las lesiones de la mucosa; pero para prevenir la lisis del coágulo se necesita un pH mayor de 6,0. Para el primer caso son útiles por igual los IBP y AH2, pero para el segundo caso sólo halló utilidad de manera relevante con los IBP. Geus luego de varias comparaciones concluye, que para la profilaxis del sangrado digestivo alto, los antiH2 son mejores que el sucralfato; y que los IBP tienen efecto más sostenido y mayor que los antiH2; que el omeprazol previene mejor que la ranitidina, y lo sugiere a dosis bajas luego de terapia endoscópica de sangrado. Steinberg sostiene que los pacientes sin ventilación mecánica ni coagulopatía no necesitan supresión del ácido para prevenir enfermedades de la mucosa relacionadas con el estrés; plantea que los antiH2 generan rápida tolerancia y que un aumento sostenido del pH gástrico facilita la neumonía, lo cual se puede evitar recurriendo al sucralfato; recomienda los IBP para suprimir el ácido (pantoprazol) como primera elección, y los antiH2 como segunda. En un sentido igual, Kres demuestra que la prevención de las úlceras de estrés sólo es útil en pacientes con ventilador y/o coagulopatía. Deja la duda sobre la utilidad en quemados graves y trauma de cabeza y cuello; recomienda los antiH2 (ranitidina, famotidina) y el sucralfato. El American College of Physicians sostiene que con la profilaxis el índice de sangrado baja del 20 al 4%.
Conclusiones:
Luego de la lectura de la bibliografía al respecto, podemos concluir que:
· Se recomienda la profilaxis en sala general en pacientes con coagulopatía y terapia con AINEs o corticoides por más de 1 mes.
· Presencia de 2 o más de los siguientes factores: cirugía mayor, trauma mayor, quemaduras mayores, TEC, enfermedad renal o hepática al ingreso, sepsis, hipotensión, IAM.
· En el caso de pacientes en UTI se agrega a las citadas indicaciones el uso de asistencia respiratoria mecánica por más de 48 horas.
· No hay evidencia que respalde la superioridad de una droga sobre otra. Teniendo en cuéntala relación costo-beneficio sugerimos el uso de ranitidina 50 mg endovenoso cada 8 horas.
· El paciente debe ser evaluado diariamente, con el objeto de suspender la terapia antisecretora si su condición clínica mejora, considerando que dicha terapéutica no disminuye la mortalidad y tiene sus riesgos.
Bibliografía:
-
Mitchell J. Spirt, MD. Stress-Related Mucosal Disease. Risk Factors and Prophylactic Therapy. Clinical Terapeutics. Vol. 26, Nº2, 2004.
-
Parente F., Cucino C., Gallus S., Bargiggia S., Greco S., Pastore L., Bianchi Porro G. Hospital use of acid-supressive medications and its fall-out on prescribing in general practice: a 1-month survey. Aliment pharmacol Therapy 2003: 17: 1503-1506.
-
Herrera Escandón, A., Bejarano Castro, M. Uso de medicamentos profilácticos para hemorragia digestiva en pacientes hospitalizados en la Clínica Rafael Uribe Uribe de Cali, Colombia. Rev Col Gastroenterol vol.24 no.4 Bogotá Dec. 2009.
-
Cook D, Heyland D, Griffith L, Cook R, Marshall J, Pagliarello J. Risk factors for clinically important upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group.
-
Sandra Dial, J.A. Chris Delaney, Verena Schneider and Samy Suissa. Proton pump inhibitor use and risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease defined by prescription for oral vancomycin therapy. CMAJ September 26, 2006; 175
Autores: Drs. Martín Chiaraviglio y Micaela Villarruel
Fecha de recepción: 20 de Diciembre de 2010
Fecha de Aceptación: 13 de Febrero de 2011
Correspondencia: macarto@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. |
