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Presentación del caso clínico:

Varón de 60 años con disnea y masa intraauricular derecha .” a cargo de

Dra. Romina Colacrai

La discusión de este seminario corresponde al 13 de Agosto de 2015 a cargo de

Dra. Micaela Otal

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Paciente de 60 años que consulta por cuadro de dos meses de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores, veinte días previos a la consulta agrega en forma progresiva disnea de clase funcional II, con parcial mejoría luego de la instauración de tratamiento con diuréticos y antihipertensivos indicados en consulta ambulatoria.

Siete días previos al ingreso agrega un episodio de mareos e inestabilidad asociado a exacerbación de la disnea, por lo que se decide su internación a cargo del servicio de Cardiología. Al interrogatorio dirigido refiere del mismo tiempo de evolución edema en ambos miembros superiores, periorbitario y cervicofacial, nicturia y nocturia. Niega dolor precordial, palpitaciones, ortopnea y otros síntomas acompañantes.

Se interpreta como insuficiencia cardiaca derecha con mejoría de los síntomas tras el tratamiento médico, evidenciándose en ecocardiograma la presencia de imagen auricular derecha, por lo cual se decide su internación para estudio y eventual tratamiento a cargo del servicio de Clínica Médica.

Antecedentes personales:

•  Hipertensión arterial diagnosticada hace aproximadamente dos meses, en tratamiento con enalapril, carvedilol y furosemida.

•  Fractura por amputación traumática de 2º dedo de mano derecha y 5º dedo de mano izquierda, a los 22 años.

•  Ex tabaquista de 50 paquetes/año. Abandonó el hábito hace 25 años.

•  Etilista de 80 gr/día durante los últimos 40 años.

•  Alergia a penicilina.

Antecedentes familiares:

•  Padre: vivo, antecedente de accidente cerebro vascular hipertensivos.

•  Madre: Diabetes tipo II.

Examen físico:

Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona de buen estado general.

Signos vitales: presión arterial: 110/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 90 lpm, Frecuencia respiratoria: 20 cpm. Temperatura: 36°C. Saturación de O 2 96% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, arco senil, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Máculas hipocrómicas de 10 mm de diámetro en dorso, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, tropismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. 2º dedo de mano derecha con deformidad en 2º y 3º falange; 5º dedo de mano izquierda con amputación de 3º falange, edema ++ infrapatelar bilateral y simétrico , dermatosis ocre en tercio inferior de ambas piernas, dermatomicosis en dorso de pie derecho. Várices superficiales.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, sin secreciones uretrales.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 6

Hb (g/dl)

14.2

14.7

Hematocrito (%)

41

43.9

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

6400

4490

Plaquetas (cél/mm 3 )

107000

176000

Glicemia (mg/dl)

121

74

Uremia (mg/dl)

36

33

Creatininemia (mg/dl)

0.81

0.74

Na + (mEq/Lt)

133

139

K + (mEq/Lt)

4.94

3.64

Cl - (mEq/Lt)

96

99

LDH (UI/L)

753

-

VES (mm/1ºhora)

-

79

PCR (mg/L)

-

13.11

Bilirrubina total (mg/dl)

0.40

GOT (UI/L)

160

GPT (UI/L)

117

FAL (UI/L)

123

GGT (UI/L)

216

Colinesterasa (UI/l)

10810

Amilasemia (UI/l)

64

Albúmina (g/dl)

1.8

Uricemia (mg/dl)

7.8

Pro BNP (pg/ml)

1521

•  Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 95 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QRST 0.36 seg, AQRS 0°. Fibrosis inferior incompleta. ST rectificado lateral.

•  Rx tórax frente: Índice cardio torácico aumentado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondo de saco costodiafragmáticos derecho ocupado. (FIGURA 1).

•  Perfil lipídico: colesterol total: 347 mg/dl, colesterol LDL: 245 mg/dl, colesterol HDL: 77 mg/dl, triglicéridos: 152 mg/dl.

•  Ecografía abdominal: se visualiza masa ocupante de espacio en aurícula derecha que proviene de la vena cava inferior . El segmento visualizado de la vena cava inferior se encuentra obstruido por trombosis, sin poder establecerse su origen. Hígado, vesícula biliar, vía excretora conservados. No se observa líquido libre.

•  Ecocardiograma Doppler 2D-Transesofágico: diámetros de ventrículo derecho normales, espesor parietal normal. Movimiento anormal de SIV en diástole. FSVI normal. Leve dilatación de aurícula izquierda. Raíz aórtica normal. Válvula aórtica engrosada con apertura conservada. Válvula mitral, tricuspídea y pulmonar normales. Cavidades derechas no dilatadas. Imagen ecodensa que emerge de vena cava inferior con densidad uniforme, cuyo extremo distal prolapsa en ventrículo derecho durante sístole, siendo de forma mamelonada. Pericardio con mínimo derrame en relación a cavidades derechas. Insuficiencia tricuspídea leve. Patrón de alteración de relajación del ventrículo izquierdo. Insuficiencia aórtica mínima. (FIGURA 2).

•  TAC de abdomen y pelvis con contraste EV: tractos densos fibrocicatrizales bibasales. Pequeñas bullas enfisematosas subpleurales bilaterales. Derrame pleural derecho leve . Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico a nivel retrocavo, pretraqueal, prevascular y ventana aórtico-pulmonar. Imágenes de defecto de relleno a nivel de ambas arterias pulmonares y sus ramas segmentarias. Defecto de relleno a nivel de las cámaras cardíacas derechas y vena cava inferior, que se extiende hasta la bifurcación de las venas ilíacas externas . Hígado, bazo, páncreas, riñones y glándulas suprarrenales sin lesiones focales. Engrosamiento bilateral de la fascia prerrenal a predominio derecho. Engrosamiento circunferencial hipodenso de la pared del uréter derecho, extendiéndose en toda su longitud, a predominio proximal . Refuerzo de urotelio derecho tras administración de contraste endovenoso. Hernia inguinal bilateral. Múltiples estructuras ganglionares retroperitoneales e inguinales de rango no megálico. Sin líquido libre, sin neumoperitoneo. (FIGURA 3, 4, 5 y 6).

•  Ecografía de miembros inferiores: vena cava inferior parcialmente ocupada por estructura heterogénea . Impresiona presencia de material trombótico en vena ilíaca derecha . Se observa rémora sanguínea en venas femorales derechas . No se observa material trombótico en vasos profundos de ambos miembros inferiores.

Evolución:

Paciente evoluciona normotenso, afebril, sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva ni de descompensación hemodinámica. Dado los hallazgos en los distintos estudios por imágenes se inicia anticoagulación con Enoxaparina, se indica reposo absoluto, a la espera de evaluación por el Servicio de Cirugía Cardiovascular.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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