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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 34 años con hepatitis aguda grave, falla renal e insuficiencia cardiaca.” a cargo de

Dra. . Lisandro Navas

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Septiembre de 2015 a cargo de

Dra. Gisela Colombo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual: Paciente sin antecedentes de jerarquía que ingresa por cuadro de una semana de evolución caracterizado por mialgias, astenia, hiporexia, cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que cede parcialmente con analgésicos (4 comprimidos de paracetamol totales) y registros subfebriles aislados. Agrega 72 hs previas al ingreso dolor abdominal epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho, disminución de la diuresis y coluria. Niega vómitos, diarrea, disnea, tos, disuria, fotofobia y sonofobia.

En laboratorio del ingreso, se evidencian plaquetopenia, alter, hipertransaminasemia, falla renal leve, prolongación de los tiempos de coagulación y elevación de CPK y LDH. Se indica ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. Es evaluada por servicio de gastroenterología y, ante la sospecha de progresión del cuadro a falla hepática fulminante, se decide el traslado de la paciente a institución privada para realización de estudios previos a un eventual trasplante hepático.

En dicha institución, la paciente desarrolla cuadro de insuficiencia cardíaca derecha, con edema agudo de pulmón con buena respuesta al tratamiento instaurado y mejoría progresiva de la función hepática y renal, descartándose la necesidad inmediata de trasplante hepático, por lo que es nuevamente derivada a nuestra institución para continuar estudios y control evolutivo.

Antecedentes personales:

•  Profesión: empleada de rotisería, ayudante de cocina, desde hace 1 año.

•  Reside en Funes.

•  Consumo de alcohol ocasional.

•  Gestas 2, cesáreas 2. MAC: anticonceptivos orales. Niega conductas sexuales de riesgo.

  • Colocación de 1 dosis de vacuna antihepatitis B hace 30 días.
  • Niega alergia a fármacos. tabaquismo o consumo de drogas.

•  Niega internaciones previas.

Examen físico del ingreso (día 0):

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg. Frecuencia cardiaca: 95 lpm, Frecuencia respiratoria: 18 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 98%.

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado . Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas , pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado , lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas secas . Ictericia cutáneo-mucosa. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen : sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa sin descompresión. Se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Sin signos de encefalopatía hepática (flapping ni rueda dentada). Sin signos de meningismo. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Sin edemas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 2

Día 5

Día 8

Hb (g/dl)

13,8

12,7

11,9

12,5

Hematocrito (%)

38

35,8

34,2

37,7

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

7800

12350

12670

11680

Plaquetas (cél/mm 3 )

34000

78000

117000

108000

Glicemia (mg/dl)

90

113

100

81

Uremia (mg/dl)

86

136

63

31

Creatininemia (mg/dl)

2.11

2,42

0,98

0,70

Na + (mEq/Lt)

128

129

132

134

K + (mEq/Lt)

4.63

4,12

3,41

3,25

Cl - (mEq/Lt)

84

87

91

92

Albúmina (g/dl)

3.88

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

2,41

5,78

12,23

8,48

Bilirrubina directa (mg/dl)

1,77

4,37

10,20

6,92

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0,64

1,41

2,03

1,56

GOT (UI/L)

6197

1321

166

64

GPT (UI/L)

4066

1930

674

320

Fosfatasa Alcalina (UI/L)

158

205

183

156

GGT (UI/L)

146

168

170

115

Colinesterasa (UI/L)

5001

4479

3528

3095

Amilasemia (UI/L)

191

101

131

-

LDH

10.000

1780

1242

-

CPK

1700

-

76

-

Tiempo de protrombina (segundos)

22.3

40

-

13,9

Tasa de protrombina (%)

30

18

-

56

RIN

2.13

-

-

-

KPTT (segundos)

28

38

-

30

Factor V (%)

<15

-

-

30%

VES

6

-

7

-

PCR

-

188

207

-

Procalcitonina (ng/ml)

-

-

2,17

-

  • Orina completa (día 1): pardo, turbio, ph 5.0, densidad 1017. Proteínas 1.76 g/l, glucosa no detectable, cuerpos cetónicos +, pigmentos biliares +. Urobilinas +++ hemoglobina ++. Sedimento: hematíes 2, leucocitos 4, cel.epiteliales 4, piocitos 0, cilindros hialinos 0, gérmenes ++++
  • Sub unidad beta (HCG): 0,3 mUI/ml
  • Alfa-feto-proteina (AFP): 1,3 ng/ml
  • Tirotrofina (TSH): 0,55 - Tiroxina T4 9,4 ug/dl
  • V. D.R.L. No reactivo
  • Ac Anti- T.cruzi- Chagas: No reactivo
  • Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 90 lpm, PR 0.12 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.32 seg, AQRS 10°.
  • Serologías virales:

•  Anticuerpos IgM a-VCA del Virus de Epstein-Barr: negativo

•  Anticuerpos IgM contra Virus Varicela-Zóster: negativo

•  Anticuerpos IgM contra Citomegalovirus: no reactivo

•  Anticuerpos IgM contra Virus Herpes Simplex I y II: negativos

•  Fiebre Hemorrágica Argentina - PCR: no detectable

•  Leptospira PCR (1º muestra) - PCR: no detectable

•  Anticuerpos Anti-Core total Hepatitis B: no reactivo

•  Anticuerpo Anti-e Hepatitis B : no reactivo

•  Anticuerpos Anti Hepatitis C: no reactivo

•  Anticuerpos IgM Hepatitis A: no reactivo

•  Anticuerpos totales Hepatitis A: reactivo

•  HIV Ag p24 + Ac Anti HIV: no reactive

•  PCR para citomegalovirus: no detectable.

  • Rx tórax frente y perfil (día 0): índices cardiotoracico conservado. Sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. Senos costofrenicos libres.
  • Rx tórax frente y perfil (día 2): índices cardiotoracico aumentado. Hilios aumentados de tamaño. Aumento de trama vascular en campos pulmonares superiores. Senos costofrenicos libres. (Anexo: Imagen 1).
  • Ecografía abdomino-renal (Día 2): Hepatomegalia 17.8 cm. Parénquima homogéneo. Vesícula de paredes ligeramente edematizadas , espesor 3.5 mm, con litiasis en su interior, de 13 mm que no sedimenta. Ecodoppler: permeabilidad de venas cava, suprahepáticas y porta. (Anexo: Imagen 2).
  • Ecocardiograma (Día 2): FEY: 28-30%. AI levemente dilatada. VI levemente dilatado. Hipoquinesia difusa. Ecogramas valvulares con signos de bajo gasto. Cavidades derechas levemente dilatadas a predominio ventricular. VCI dilatada sin colapso inspiratorio. Flujo sistólico aórtico de bajo gasto. Regurgitación tricuspide leve. PSAP 55-60 mmhg.
  • Tomografía de tórax y abdomen sin contraste (día 3): Derrame pleural bilateral. Infiltrado intersticial alveolar bilateral central, vidrio esmerilado. Disminución de la densidad hepática. (Anexo: imagen 3 y 4)
  • Ecografía abdomino-renal (Día 6): H ígado de forma, tamaño y ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas, contenido líquido heterogéneo. Se observa un lito móvil de 13 mm de diámetro . Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructuras conservadas. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Ambos riñones en situación, tamaño, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. Sin líquido libre.
  • Ecocardiograma (Día 6): FEY: 36%. Diámetro diastólico de ventrículo izquierdo levemente aumentado con incremento del diámetro sistólico. Hipocinesia difusa a predominio ínferoposterior, lateral medial apical y ápex de ventrículo izquierdo. Aplanamiento del SIV. Dilatación leve de aurícula izquierda (40mm), área 21 cm2. Raíz aórtica normal. Morfología valvular normal con signos de bajo flujo. Cavidades derechas no dilatadas. TAPSE 19 mm. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Dilatación leve de VCI con escaso colapso inspiratorio. Flujo mitral laminar con patrón restrictivo. Jet de regurgitación mitral, excéntrico, moderada con DP/DT de 2000 mmhg/seg. Flujo aórtico laminar con morfología y velocidad máxima normal. Flujo tricuspídeo laminar, con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspídea leve PSAP 35-40 mmhg.
  • Cardioresonancia: Derrame plaural bilateral moderado. Miocardiopatia, compromiso de la motilidad con claro predominio de la cara anterior la cual esta adelgazada. Realce tardío positivo transmural anrerior subepicardico inferior. Informe escrito pendiente.
  • Urocultivo: Escherichia coli sensible a norfloxacina, trimetropim-sulfametoxazol y cefalotina. Sin resistencia.

Evolución:

Evoluciona hemodinamicamente estable, con registros subfebriles. Se encuentra en tratamiento con ceftriaxona hoy día 5.

Presento al reingreso desaturacion de 89%, frecuencia respiratoria de 26, con mejoría posterior, presentando actualmente disnea clase funcional II saturando 98% al 21%.

En la analítica presenta función renal normal, mejoría en el hepatograma evidenciando descenso de las transaminasas. Dolor abdominal difuso predominio en hipocondrio derecho sin defensa.

Pendientes:

  • Hantavirus
  • Serologias: Coxsackie IgG – IgM , Echovirus IgG- IgM, Virus Influenza A H1N1, Virus Influenza As/tipificar, Virus Influenza B, Virus Influenza A Estacional.
  • Tóxicos en orina.
  • Proteinograma por Electroforesis.
  • Anticuerpo anti hepatitis E.
  • Anticuerpo anti-leptospira (2da muestra).
  • Informe de cardioresonancia

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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