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Presentación del caso clínico:

Mujer de 48 años con vasculitis y foco neurológico” a cargo de

Dra. Florencia Martinez

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Abril de 2016 a cargo de

Dr. Walter Sacchi

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente con antecedentes de vasculitis leucocitoclástica cutánea y glomerulopatía mesangial, que es derivada desde consultorio externo por cuadro de comienzo insidioso de 3 días de evolución, caracterizado por debilidad en miembro superior e inferior izquierdo. Un día previo a la consulta, presenta exacerbación de dicho cuadro con paresia braquio-crural izquierda y parestesia a nivel facio-braquio-crural homolateral asociado a cefalea de localización frontal, de intensidad 7/10, de tipo continua y sin irradiación. De 12 horas de evolución refiere alteración en la emisión de la palabra.

Al interrogatorio dirigido niega mareos, vértigo, sonofobia, fotofobia, alteración en la marcha y equilibrio, síntomas respiratorios, gastrointestinales y genitourinarios acompañantes.

Antecedentes personales :

•  Gastritis cónica diagnosticada en año 2012 por VEDA; en tratamiento con Omeprazol 20 mg/día.

•  Hipotiroidismo; en tratamiento con Levotiroxina 100 mcg/día.

•  Vasculitis leucocitoclástica cutánea, diagnosticada en marzo de 2015 en contexto de estudio por diarrea sanguinolenta y lesiones cutáneas palpables en extremidades inferiores. Se realiza biopsia cutánea. En tratamiento con Azatioprina 150 mg/día y Prednisona 5 mg/día.

•  Glomerulopatía mesangial (informe verbal) diagnosticada en agosto de 2015 mediante biopsia renal solicitada en contexto de estudio por proteinuria. En tratamiento con Enalapril 5mg cada 12 horas.

•  Neuropatía periférica de grado leve, diagnosticada en septiembre de 2015 por electromiografía, en contexto de estudio por parestesias y algias en miembros inferiores. En tratamiento con Pregabalina 75 mg cada 12 horas.

•  Infecciones urinarias a repetición. Último episodio abril de 2016. Realizó tratamiento antibiótico con Norfloxacina durante 7 días, con mejoría clínica.

•  Quirúrgicos: Apendicectomía en la infancia. Colecistectomía convencional en año 2014.

•  Ex tabaquista de 10 cigarrillos/día, durante 35 años.

•  Niega otros hábitos tóxicos.

•  Alergia mayor al Diclofenac.

Antecedentes familiares:

•  Padre: Fallecido. Cirrosis secundaria a abuso de alcohol.

•  Madre: Viva. Diabética, cardiopatía isquémica (IAM).

•  Hermanos: 11 vivos y sanos.

•  Hijos: 5 vivos y sanos.

Estudios previos:  

TAC de abdomen y pelvis con contraste (marzo 2015): Tractos densos fibrocicatrizales bibasales, sin derrame pleural. Hígado, bazo, páncreas, ambos riñones y suprarrenales sin lesiones focales. Se observa engrosamiento de la mucosa del íleon y ciego, con refuerzo trilaminar sin adenopatías ni compromiso de la grasa mesentérica. Divertículos colónicos , observándose mayor número de estructuras en colon sigmoides . Sin liquido libre intra-abdominal, ni neumoperitoneo.

Colonoscopia (marzo 2015): Eritema inespecífico en íleon distal y válvula ileocecal. Diverticulosis sigmoidea. Pólipos sésiles en recto medio e inferior . Biopsia colónica: Pólipo hiperplásico de mucosa colónica sin signos de transformación maligna.

Biopsia cutánea (marzo de 2015): Depósitos inmunofluorescentes granulares, localizados en paredes de capilares de la dermis superficial, correspondientes a C3 y fibrinógeno, de intensidad moderada . Sin depósito de IgA, IgG e IgM.

Laboratorio Inmunológico (marzo 2015): C3 125 mg/dl; C4 16 mg/dl . FAN, Anti DNA nativo, Anti Cardiolipinas IgG e IgM, Anti ß 2 glicoproteína, ANCA, Anti Proteinasa 3 (PR3), Anti Mieloperoxidasa (MPO) y anticoagulante lúpico: no reactivos.

Orina de 24 horas (marzo 2015): Proteinuria 0.51 gr/24 hs , creatininuria 1293 mg/24 hs, cleareance de cratinina 138 ml/min , diuresis 2040 ml/24 hs.

Serologías virales (VHB, VHC, VIH) (marzo 2015): no reactivas.

VDRL sérica (marzo 2015): no reactiva.

Orina de 24 horas (mayo 2015): Proteinuria 1.25 gr/24 hs , creatininuria 1396 mg/24 hs, cleareance de cratinina 154 ml/min , diuresis 3800 ml/24 hs. Microalbuminuria 273.53 mg/g cr .

Laboratorio Inmunológico (junio 2015): Factor reumatoide: 6 UI/ml. PCR 12.88 mg/l, C3 153 mg/dl; C4 29 mg/dl. FAN, Anti DNA nativo, Anti Cardiolipinas IgG e IgM, ENA (anti Ag nucleares extraíbles), ANCA, Crioglobulinas: no reactivos.

Proteinograma por electroforesis (junio 2015): Leve respuesta inflamatoria crónica .

Biopsia renal (agosto 2015): Lesiones mesangiopáticas , sin vasculitis ni lesión vascular. (Informe verbal).

Electromiografía (septiembre 2015): Neuropatía en miembros inferiores con distribución simétrica, con patrón de lesión axonal de grado leve.

Capilaroscopía (septiembre 2015): sin hallazgos patológicos.

Perfil lipídico (diciembre 2015): Colesterol total 172 mg/dl, colesterol HDL 34 mg/dl , colesterol LDL 114 mg/dl, Triglicéridos 161 mg/dl.

TAC de abdomen y pelvis con contraste (marzo 2016): sin derrame pleural, hígado de tamaño y morfología conservados. Parénquima homogéneo sin observarse lesiones focales. Se observa imagen hipodensa de 10 mm ubicada en región periférica anterior del segmento hepático número V que podría corresponder a formación quística simple . Bazo de tamaño y morfología conservados. Parénquima homogéneo sin observarse lesiones focales. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Páncreas de tamaño y morfología conservados. Glándulas suprarrenales sin lesiones. Ambos riñones situación, morfología y tamaño conservados. Concentran y excretan adecuadamente la sustancia de contraste endovenoso. Aorta y vena cava de calibre y trayecto conservados. Se observa imagen mal definida, de bordes disfumados que engloba a la aorta abdominal infrarrenal en su segmento distal, comprometiendo así mismo la bifurcación aortoilíaca. Dicha imagen presenta refuerzo tras la administración de contraste . Se sugiere como primer diagnóstico aortitis . Opacificación habitual del tracto gastrointestinal. Presencia de divertículos colónicos a predominio sigmoideo . No se observan adenomegalias intra ni retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observa líquido libre abdóminopelviano. Trofismo óseo respetado, sin lesiones líticas ni blásticas netas.

Perfil tiroideo (marzo 2015): T4 11 ug/dl, TSH 2.34 uUI/ml.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona con buen estado general.

Signos vitales:  PA: 100/70 mmHg. FC: 65  lpm. FR: 16 cpm. T: 35.6 ºC. Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora, sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : Plano, cicatriz en hipocondrio derecho correspondiente a colecistectomía convencional . Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, levemente doloroso en fosa ilíaca izquierda, sin defensa ni descompresión. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Sin edemas. Signos de Hommans y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. No presenta disartria. Reflejo nauseoso conservado. Paresia facio-braquio-crural izquierda 4/5. Hipoestesia facio-braquio-crural homolateral . Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio :

 

Día 1

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

11.1

10.4

Hematocrito (%)

31

30

VCM (fl)

93

-

HCM (pg)

33

-

CHCM (g/dl)

35.5

-

G. Blancos (/mm³)

10400

12900

Plaquetas (/mm³)

491000

409000

Glicemia (mg/dl)

85

109

Urea (mg/dl)

31

44

Creatinina (mg/dl)

0.60

0.58

Sodio (mEq/l)

137

140

Potasio (mEq/l)

4.07

3.37

Cloro (mEq/l)

101

105

TP (segundos)

10.6

-

KPTT (segundos)

27

-

Bil. total (mg/dl)

-

0.05

GOT (UI/L)

-

13

GPT (UI/L)

-

11

FAL (UI/L)

-

87

GGT (UI/L)

-

33

Colinesterasa (UI/L)

-

7812

LDH (UI/L)

-

325

VES (mm1ºhora)

-

64

PCR (mg/dl)

-

5.6

Albúmina (mg/dl)

-

3.51

•  Radiografía tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).

•  Orina completa (24/02/16 ): Pardo, opalescente, densidad 1033, ph 5, proteínas 2.07 gr/l, glucosa y pigmentos biliares no detectables, hemoglobina 3+. Sedimento: hematíes 6-7 células/campo, leucocitos 10-12 células/campo. Sin piocitos ni gérmenes.

•  ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 65 lat/minuto. PR: 0.16 mseg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.36 mseg. AQRS +20º. Sin signos de isquemia aguda.

•  Angio-tomografía de cráneo: No se observan colecciones hemáticas intraaxiales ni extraxiales, no se visualizan alteraciones densitométricas actuales a nivel del parénquima cerebral. Sistema ventrículo-cisternal permeable. En la fase angiografica no se visualizan defectos de relleno ni imágenes de suma, así como tampoco refuerzos patológicos. Sin lesiones óseas en los segmentos evaluados. (Imagen 2,3 y 4).

•  Punción lumbar: VDRL en LCR no reactivo, cristal de roca, glucorraquia 0.54 gr/l, proteínas 0.55 gr/l. reacción de Pandy negativa. Recuento de elementos 2/mm 3 . Ácido láctico en LCR 12.1 mg/dl.  

Evolución:  

Al ingreso se constata foco neurológico motor y sensitivo (facio-braquio-crural izquierdo). Se realiza angiotomografía de cráneo y punción lumbar que no presentaron alteraciones. Ante la sospecha de un ataque cerebro-vascular isquémico secundario a vasculitis a nivel se sistema nervioso central se inicia pulso de metilprednisolona continuando actualmente con prednisona 1 mg/kg, quedando pendiente la realización de una angio-resonancia cerebral y el resultado del laboratorio inmunológico.

Al segundo día de evolución, presenta mejoría del foco neurológico con paresia +4/5 e hipoestesia facio-braquio-crural izquierda.

Estudios complementarios pendientes:

  • Angio-RMI de cráneo.
  • Ecocardiograma.
  • Ecodoppler de vasos de cuello.
  • Laboratorio inmunológico.
  • Perfil lipídico.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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