Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 49 años de edad, con antecedentes de hipertiroidismo e hipertensión arterial, consulta por cuadro de 24 Hs de evolución que inicia con un registro febril aislado de 39.2ºC, tos seca y palpitaciones de inicio brusco. Al interrogatorio dirigido refiere disnea asociada, por lo cual consulta a su centro de salud. En dicho establecimiento se realiza electrocardiograma que evidencia un ritmo compatible con fibrilación auricular, frecuencia cardiaca de 160 latidos por minuto, motivando su derivación a la guardia de nuestra institución.

Antecedentes personales :

Hipertiroidismo, diagnosticado en el año 2013, en tratamiento con metimazol 20 mg/día.

• Internación por neumonía adquirida en la comunidad en el 2013.
• Hipertensión arterial diagnosticada en el último embarazo en el año en el 2003, en tratamiento con atenolol 50mg/día.
• Apendicectomía hace más de 20 años.
• Gestas 8 Partos 8.
• Fecha de última menstruación 10/06/2016.
• Niega hábitos tóxicos.
• Niega alergias.

Medicación habitual  

• Atenolol 50mg/día
• Metimazol 10 mg cada 12 horas.

Antecendentes familiares: niega  

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 120/80 mmHg - FC: 93 LPM - FR: 40 CPM – T: 36,4 ºC – Sat.O 2 : 96% (FiO 2 21%).

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conductos auditivos externos sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe levemente congestiva. Mucosas semi-húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo irregular. Sin soplos , R3 ni R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Se auscultan roncus difusos en ambas bases pulmonares .

Abdomen : adelgazado, sin signos de circulación colateral. Se observa cicatriz de apendicectomía . Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro . Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tono y pulsos distales conservados en los 4 miembros. No palpo edemas ni adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. No presenta disartria. Reflejo nauseoso conservado. Sin signos de foco motor ni sensitivo. Signos meníngeos negativos. Marcha y equilibrio conservados. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio :

Radiografía de tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado. Se observan radiopacidades difusas en ambas bases pulmonares. Senos costofrénicos libres. (FIGURAS 1 y 2)  

Test de embarazo : negativo  

ECG al ingreso: Ritmo de fibrilación auricular a 100 lpm, QRS 0,08 seg, QTm 0,32 seg, AQRS -40º.

Perfil tiroideo:

-Tirotrofina < 0,005 µUI/ml

- Triyodotironina 2,38 ng/ml

-Tiroxina 20,7 µg/dl

Hemocultivos: Negativos.

Ecocardiograma Doppler realizado el 13/06/2016: Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. Hipertrofia excéntrica del VI. Motilidad parietal normal. Fracción de eyección 58%. Aurícula izquierda levemente diltada (41 mm), área de 23 CM2. Raíz aórtica dilatada (39mm) . Aorta ascendente, cayado y descendente normales. Cavidades derechas normales. Función del VD conservada, si bien el TAPSE se halla algo reducido, 16 mm, la motilidad parietal del VD impresiona conservada y la onda S del Doppler tisular es > 10 cm / segundo. Esclerosis valvular aórtica con apertura conservada. Trivalvar. Resto de las estructuras valvulares normales. Pericardio sin alteraciones. Leve insuficiancia valvular mitral. Leve a moderada insuficiencia valvular aórtica. Leve insuficiencia tricuspídea.

Ecografía de Tiroides realizada el 14/06/2016: Glándula tiroides de morfología y localización habitual. Lóbulo derecho: diámetros de 41 mm L x 17 mm T x 14 mm AP. De tamaño y forma normales, de contornos regulares y bien definidos. Lóbulo izquierdo: diámetros de 42 mm x 14 mm x 21 mm. De iguales características que su cara contralateral, no muestra imágenes focales de lesión. Istmo: sin lesión. No se observan desplazamientos vasculares ni adenomegalias regionales que puedan considerarse patológicas.

Frotis de sangre periférica (14/06/2016):

Microhematocrito: 29% - Microcitosis: ++ / +++

Leucocitos: 4800 x mm3

Fórmula leucocitaria: neutrófilos en cayado 0 %, neutrófilos segmentados 60 %, eosinófilos 0%, basófilos 0 %, linfocitos 34 %, monocitos 6 %

Plaquetas: 200.000 x mm3

Evolución: Al ingreso del paciente se constata fibrilación auricular de tiempo indeterminado por lo cual se indica propanolol para control adecuado de su frecuencia cardíaca y se inicia terapia anticoagulante con acenocumarol. Ante el hallazgo de neutropenia se suspende la administración de metimazol, reemplazandose el tratamiento antitiorideo con lugol. Debido al cuadro asociado compatible con neumonía adquirida en la comunidad, se establece antibioticoterapia con Ampicilina - Sulbactán evidenciándose una mejoría clínica y analítica de la paciente a los pocos días de su ingreso.

Imágenes del caso