Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: Paciente de 54 años etilista de jerarquía, cursa internación prolongada para estudio de diarrea crónica asociada a síndrome constitucional. Ingresa a nuestra institución por cuadro caracterizado por intolerancia oral, vómitos alimenticios y diarrea acuosa con 1 a 2 deposiciones diarias no disenteriformes.

Antecedentes personales :

• Tuberculosis pulmonar. Sin más datos.

• Internación por hemorragia digestiva hace 2 años, en contexto en el cual se realiza el diagnóstico de cirrosis.

• Internación en Hospital Provincial del Centenario desde 16/3 al 29/3 por infección de partes blandas en dorso por lo que realizó tratamiento con ampicilina - sulbactam y clindamicina. Presentó como complicación shock séptico por lo que cursó internación transitoria en Unidad de terapia intensiva donde se cambió el esquema antibiótico a vancomicina - piperacilina tazobactam el cual realizó por 7 días. Por hallazgo ecográfico de engrosamiento de paredes de vesícula (5,3 mm) con múltiples litos y barro biliar, se interpreta la colicistitis como probable foco, continuando al alta con amoxicilina-ácido clavulánico. Servicio de cirugía general adopta conducta quirúrgica expectante.

Hábitos :

• Etilista de jerarquía.

• Niega tabaquismo/consumo de drogas.

• Niega alergias.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Desorientado en tiempo. Orientado en espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales:  PA: 90/60 mmHg. FC: 72  lpm. FR: 16 cpm. T: 36, 9 ºC. Sat.O 2 : 96% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado, mucosas semihúmedas , conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Se observa pterigión en ojo derecho . Xeroftalmos. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides.

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna indolora, sonora a la palpación.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo sistólico en mesocardio de intensidad 1/6 , no se auscultan R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa. Se observa en región lumbar lesión cicatrizal sin signos de flogosis .

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen.

Miembros : hipotonía e hipotrofismo generalizado , temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

Exámenes Complementarios:

• ECG: FC: 80 lpm, PR: 0.16 mseg, QRS: 0.08 mseg, AQRS: +50º. Sin alteraciones isquémicas ni del ritmo.
• Radiografía torax frente y perfil : índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. No se observa infiltrados ni radiopacidades (IMÁGENES 1 y 2) .
• Radiografía abdomen de pie: escasos niveles hidroaereos ni signos de neumoperitoneo (IMAGEN 3) .
• Ecografíaabdomino-renal (primer mes): Esteatosis hepática leve. Vesícula de paredes engrosadas de 5,7 mm de espesor. Múltiples litiasis y barro biliar. Resto sin alteraciones.
• Ecografíaabdomino-renal (segundo mes): Vesícula colapsada con paredes de 4mm, litiásica (litos no superan 5 mm). Resto sin alteraciones.
• Ecografíaabdomino-renal (segundo mes): Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, dentro del cual se visualizan varios litos que no superan los 5 mm. Resto sin alteraciones.
• Videoendoscopiadigestiva alta (segundo mes) : Gastropatía inflamatoria. Biopsia: gastropatía crónica inespecífica. Áreas de metaplasia. Sin signos de infección por Helicobacter Pylori . Sin displasias ni neoplasia.
• Ecografía de partes blandas (tercer mes): Tumoración en región dorsal clínicamente palpable, colección líquida anecoica, homogénea, de paredes finas de 32 mm (L) x 6 mm (AF) a 3 cm de la piel.
• Frotis de sangre periférica:

•  Serologías VIH - VHC - VHB (primer mes): no reactivas.

•  Tomografía tórax, abdomen y pelvis (segundo mes) : A nivel del parénquima pulmonar se evidencia aumento del intersticio a nivel bibasal, subpleural, asociado a áreas en vidrio esmerilado adyacente. Granuloma calcificado de 4 mm en lóbulo medio derecho. Sin consolidaciones parenquimatosas ni derrame pleural. Tractos densos fibrocicatrizales bibasales a izquierda en segmento apical del lóbulo inferior a bronquiectasias. A nivel mediastinal se visualizan estructuras ganglionares megálicas, aumentadas en número, algunas de las cuales se encuentran calcificadas. Hígado: calcificaciones puntiformes en segmentos III, VII y VIII. Sin otras lesiones focales. Vesícula biliar: litiasis múltiples. Estructuras ganglionares adyacentes al tronco celíaco. Escasa cantidad de líquido libre perihepático e interasas pelvianas. Resto sin alteraciones. (IMÁGENES 4 y 5)

•  Videoendoscopia digestiva alta/ Biopsia (segundo mes): Antro y cuerpo gástrico: gastropatía inflamatoria. Gastritis crónica de grado moderado de la región corporal y zona de transición antro-corporal asociado a foco de metaplasia intestinal completa y células de Paneth en ambas muestras con coloración Giemsa modificada. No se reconoce presencia de Helicobacter Pylori. No se observa displasia ni neoplasia. Hernia de hiato. Esofagitis grado A. Candidiasis grado B. Disminución del tamaño de pliegues gástricos.

•  Videoendoscopia digestiva alta/ Biopsia (tercer mes): Gastritis crónica antro corporal leve. Metaplasia intestinal completa. Atrofia glandular sin signos de infección por Helicobacterpylori, metaplasia ni displasia. Duodeno: edema, vasocongestión focal con depósito de hemosiderina. Signos de hemorragia antigua.

•  Hemocultivos, coprocultivo y urocultivos al ingreso: negativos.

•  Toxina para Clostridium Difficile (segundo mes): negativa.

•  Cuantificación de IgA : 633 mg/dl.

•  Hemocultivos por dos (segundo mes): Aislamiento en 1 de 2 de Acinetobacter baumannii sensible a tigeciclina y resistente a cefalosporinas de 4ta generación, piperacilina-tazobactam, ceftazidima y carbapenems.

•  Hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de partes blandas posteriores a aislamiento previo: negativos.

•  Coprocultivo (segundo mes) : Klebsiella pneumoniae BLEE.

•  Test de digestibilidad y esteatocrito en materia fecal (tercer mes): Aspecto y consistencia formada. Color: marrón oscuro. pH: 7. Escasa cantidad de gránulos de almidón y fibras musculares. Aislada cantidad de fibras musculares digeridas y grasas neutras y ácido grasos. Escasa cantidad de jabones. Se observa moco. Levaduras. Ácido 2% (0-2).

•  FAN : Negativo.

•  Perfil de hierro : Ferremia: 92ug/ml; Transferrina: 97 ug/ml; % saturación de transferrina: 94.8; Ferritina: 948ug/ml.

•  Perfil hormonal: TSH:5,41 ug/ml; T4:6,1 ng/ml. Cortisol: 7.7

•  Marcadores tumorales: CEA: 2,4 ng/ml (0.2-3.4); CA19-9: 128 U/ml (0.6-39).

•  Proteinograma por electroforesis (segundo mes) : Albúmina: 2,15 gr/dl; Proteínas totales: 6,7 gr/l; IgG 2,38 (0.53-1,20); Alfa 1: 0.36 (g%) (0.09-0,18), Alfa 2:0.84 (g%) (0.48-0.73), Beta 1 haptoglobina: 0.47 (g%), Beta 2 transferrina: 0.56 (g%) (0.13-0.33). Hipoalbuminemia con aumento policlonal de IgG

•  Videocolonoscopia (tercer mes) : Se progresa hasta ángulo hepático. No se prosigue por dólicocolon y dificultad anatómica. Sin alteraciones macroscópicas. No se obtienen muestras biópsicas.

•  Serologías virales VIH - VHB - VHC (tercer mes): No reactivas.

•  Hemocultivos x 2 y punta de catéter (tercer mes): Enterobacter aglomerans sensible a amikacina, cefepime, tazobactam, trimpetroprima sulfametoxazol, ciprofloxacina, imipenem, carbapenem, ceftazidima, gentamicina y meropenem.

•  Hemocultivos x 2 (tercer mes): Bacilo Gram negativo del Grupo Kess sensible a amikacina, cefalotina. tazonam, trimeptroprima sulfametoxazol, gentamicina, meropenem, imipenem, ceftazidima, ciprofloxacina.

•  Coprocultivo (tercer mes): disbacteriosis a predomino de bacilos gran positivos.

•  Ecocardiograma (tercer mes): FEY 57%. En la base de la válvula mitral en relación con la valva anterior presenta imagen ecorrefringente de 9 mm por 13 mm, no móvil que podría corresponder a calcificación localizada de anillo mitral. No reúne criterios ecográficos de vegetación valvular. Flujo mitral laminar con morfología y velocidad máxima tipo alteración de la relajación del ventrículo izquierdo.

•  Aspirado duodenal para búsqueda de Strongyloidesstercoralis (tercer mes): Negativo. No se observan parásitos. Regular cantidad de hematíes, leucocitos y piocitos.

•  Videocolonoscopia (cuarto mes): se progresa hasta ciego sin dificultad. Válvula íleocecal sin particularidades. Mucosa colónica con patrón vascular conservado. Biopsia: Leve colitis crónica inespecífica sin disrupción de la arquitectura con presencia de acúmulo linfoide intramucoso. No se observan signos de transformación maligna en el material examinado.

•  Ac. antigliadina y antitransglutaminasa: negativos.

•  Minimental Test de Folstein: 21 puntos. Corregido: 24 puntos. Deterioro cognitivo leve.

•  Radiografía de senos paranasales: opacidad de seno maxilar izquierdo.

Evolución:

Presentó a su ingreso falla renal aguda prerrenal, con resolución analítica tras instauración de fluidoterapia.

Realizó antibioticoterapia inicial con ciprofloxacina - ornidazol durante 15 días, sin aislamiento inicial en hemocultivos, coprocultivo, y con toxina para Clostridium difficile negativa. Asimismo se reevalúa foco infeccioso vesicular (por antecedente referido en internación previa), con ecografías seriadas y siendo evaluado por Servicio de Cirugía General, quienes desestiman dicho foco y adoptan conducta expectante.

Presentó múltiples complicaciones infecciosas, consistentes en bacteriemias recurrentes a bacilos gram-negativos , con sospecha de traslocación bacteriana gastrointestinal, requiriendo en una de ellas internación transitoria en Unidad de Cuidados Intensivos. A continuación se detallan:

•  Shock séptico con aislamiento de Acinetobacterbaumannii en hemocultivos, con requerimiento de vasoactivos durante 48hs, sin asistencia mecánica respiratoria, realizando tratamiento con tigeciclina, piperacilina-tazobactam y metronidazol por 14 días.

•  Bacteriemia por Enterobacteria grupo KESS, realizando tratamiento con vancomicina-meropenem (8 días), completando 11 días con ceftriaxona, ajustado a aislamiento.

Para estudio de su cuadro diarreico crónico, se realizó videoendoscopia digestiva alta con hallazgo de gastritis crónica inespecífica, y colonoscopia con hallazgo de leve colitis crónica, de aspecto inespecífico. Además realizó tratamiento con fluconazol por hallazgo endoscópico de candidiasis esofágica.

Por persistencia del cuadro diarreico, sin identificar etiología clara, se trató aislamiento de Klebsiella pneumonie BLEE en coprocultivo, con meropenem durante 15 días. Además realizó tratamiento empírico con albendazol (2 ciclos cada 15 días) y metronidazol (5 días) pese a obtener estudios parasitológicos negativos.

Por perpetuación del cuadro diarreico, con acentuación de su estado de desnutrición, se realizó reposición de flora intestinal con agentes probióticos, y nutrición hipercalórica con fórmulas de baja osmolaridad por vía enteral, tanto por vía oral como por sonda nasogástrica, con escasa mejoría clínica. Presentó además alteraciones analíticas secundarias a dicho cuadro (hiponatremias e hipokalemias), que resuelven con tratamiento médico.

Presentó registros febriles aislados, sin aislamiento en cultivos, por lo que se adopta conducta antibiótica expectante, con mejoría clínica posterior. En dicho contexto presentó además hiponatremia (Na: 115 mEq/l) hipovolémica instaurándose fluidoterapia y corticoterapia (30mg prednisona/día), con mejoría analítica. Presenta desorientación temporoespacial.

Pendiente:

•  Enteroscopia.

Imágenes del caso