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Presentación del caso clínico:

Varón de 43 años con infección por VIH y virus hepatitis B, con fenómeno de Raynaud” a cargo de

Dra. Belén Obaid

La discusión de este seminario corresponde al 30 de Marzo de 2017 a cargo de

Dra. Melisa Realini

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 43 años con antecedente de infección por VIH en tratamiento antirretroviral, y virus de hepatitis B positivo, consulta por cuadro de 48 hs de evolución caracterizado por cianosis palidez, parestesias y dolor en manos y pies, que empeora con la exposición al frío y mejora con el calor, Al interrogatorio dirigido refiere de 4 días de evolución astenia, fatiga muscular, relacionada a ejercicio extremo.

Niega artralgias, fiebre, antecedente de claudicación intermitente u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

Infección por virus hepatitis B diagnosticado en el año 2011 en contexto de estudio por ictericia.

Infección por VIH diagnosticada en el año 2013 en contexto de estudio por fiebre de origen desconocido, en tratamiento antirretroviral regular con atazanavir, emtricitabina y tenofovir. Refiere carga viral indetectable, recuento de CD4 >500 células/mm3.

Amigdalectomía bilateral en el año 2013.

Apendicectomía en la infancia.

Hábitos:

Tabaquista de 20 cigarrillos/día durante 10 años, con abandono del hábito hace 6 años.

Consumo de alcohol ocasional.

Niega otros hábitos tóxicos.

Niega alergias medicamentosas.

Medicación habitual: atazanavir, emtricitabina y tenofovir.

Antecedentes familiares:

Madre: 62 años, viva, con antecedente de hipertensión arterial.

Padre: fallecido, desconoce a qué edad y la causa.

Hermanos: 5 vivos, sanos.

Hijos: 1 viva sana.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo. Ictericia cutáneo-mucosa generalizada leve.

Signos vitales: Presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 95 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36.1ºC. Saturación de O2 al 21%: 99%.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas y escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables, sin secreciones ni epistaxis/otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, cicatriz en fosa ilíaca derecha de apendicectomía, sin signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No se palpo visceromegalias. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono, trofismo, sensibilidad, movilidad digital conservados. Pulsos axilares presentes. Pulsos femorales presentes, débiles. Pulsos humerales, radiales, poplíteos y pedios ausentes. Disminución de la temperatura en regiones distales de los miembros superiores e inferiores. Cianosis y palidez de ambos pies y palma de mano derecha, que alterna con palidez. (FIGURAS 1 a 3). No palpo adenopatías.

Examen Neurológico: Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en los cuatro miembros conservada. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 


DÍA 0

DÍA 2

Hemoglobina (g/dL)

15.9

16

Hematocrito (%)

45

43

Glóbulos blancos (cél/mm3)

14600

9200

Plaquetas(cél/mm3)

201000

134000

Glicemia (mg/dL)

105

82

Uremia (mg/dL)

24

26

Creatininemia(mg/dL)

0.67

0.69

Na+ (mEq/l)

139

137

K+ (mEq/l)

4.67

3.80

Cl- (mEq/l)

97

98

Bilirrubina total (mg/dL)

5.37

4.65

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.29

0.54

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

5.08

4.11

GOT (UI/L)

40

48

GPT(UI/L)

37

50

FAL (UI/L)

61

60

GGT(UI/L)

19

36

Colinesteresa (UI/L)

7236

-

Amilasa (UI/L)

38

37

Proteínas totales (g/L)

7.09

-

Albúmina (g/L)

4.18

-

LDH (UI/L)

593

507

CPK (UI/L)

1089

2413

TP/KPTT (segundos)

10.2/35

-

PH

7.31

7.34

PCO2 (mmHg)

49.7

47.1

PO2 (mmHg)

-

-

EB (mmol/l)

-1.8

-0.8

HCO3 st (mmol/l)

22

23.5

HCO3 R (mmol/l)

24

25.3

  • Orina completa (día 0): Color ámbar. Aspecto límpido. pH 6.0, Densidad 1029 [1015 - 1025]. Proteínas 0.88 g / l [0.04 - 0.25], Glucosa 1.29 g / l [0.06 - 0.17], Cuerpos cetónicos 1+ [ND]. Pigmentos biliares 1+ [ND]. Urobilinas 2+ [normal]. Hemoglobina: no detectable. Hematíes: 0 [0 - 2]. Sedimento: leucocitos 2-4 [0 - 5]. Células epiteliales 4-6 [0 - 20]. Piocitos 0 [0 - 0]. Cilindros hialinos 0 [0 - 2]. Mucus ++++. Uratos amorfos +++.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 2): Índice cardiotorácico impresiona conservado. Sin lesiones pleuroparenquimatosas, senos costofrénicos impresionan libres. (FIGURAS 4 y 5).

  • Radiografía de ambas manos frente y oblicua (día 2): No se observan trazos fracturarios ni signos de osteomielitis. (FIGURAS 6 y 7).

  • Radiografía de ambos pies frente y oblicua (día 2): No se observan trazos fracturarios ni signos de osteomielitis. (FIGURAS 8 y 9).

  • Laboratorio inmunológico (día 0):

    • Factor Reumatoideo Cuantitativa: 4 UI / ml [4 - 14].

    • Cuantificación de C3 126 mg / dl [103 - 145].

    • Cuantificación de C4 27 mg / dl [20 - 50].

Evolución:

A su ingreso se indica tratamiento con droga bloqueante de los canales de calcio, terapia antiagregante antiplaquetaria y se inicia corticoterapia a dosis inmunosupresora, presentando luego de 48 hs. parcial mejoría de la signo-sintomatología.

Pendiente:

    • Perfil lipídico.
    • Perfil inmunológico.
    • Ecografía doppler de los  4 miembros.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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