Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Varón de 54 años diabético con lesiones en miembro inferior y amputación supracondílea derecha a cargo de

Dra. Natalia Garitta

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Marzo de 2018 a cargo de

Dra. Analia Salusso

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 54 años diabético consulta por cuadro de 10 días de evolución caracterizado por
dolor tipo punzante de moderada intensidad en pié derecho a predominio distal asociado a
cianosis del quinto dedo, que cede parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos.
De 48 hs de evolución refiere solución de continuidad en la región plantar del mismo pié con
secreción seropurulenta espontánea y abundante fetidez; y flictena con contenido hemático.
En dicho miembro presenta además edema Godet 2 + y aumento de temperatura local que
dificulta la marcha.
Niega fiebre y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

 Diabetes mellitus tipo II diagnosticada en 2010 en contexto de control de salud. En
tratamiento con metformina 1 gramo cada 12 horas.
 Hipertensión arterial diagnosticada en 2013 en contexto de control de salud. En
tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 hs y atenolol 50 mg/día.
 Fibrilación auricular diagnosticada en 2014. En tratamiento con acenocumarol: días
viernes 1 mg y 1.5 mg el resto de los días.
 Internación en julio 2017 por pie diabético derecho por lo que en esa oportunidad
realizo tratamiento con ciprofloxacina y clindamicina durante 20 días.
 Hepatitis A durante la infancia.
 Tabaquista 34 paquetes/año desde los 20 años.
 Niega otros hábitos tóxicos y alergias medicamentosas.
 Ocupación: lava autos.
 Escolaridad: secundaria incompleta.
 Estado civil: casado.

Antecedentes Familiares:

 Madre: antecedente de valvulopatía, fallecida a los 52 años por insuficiencia valvular
(se desconocen más datos).
 Padre: fallecido a los 70 años secundario a ataque cerebro vascular.
 Hermanos: 2. Una mujer de la cual se desconocen antecedentes patológicos. Uno
varón con antecedente de ataque cerebrovascular a los 45 años.
 Hijos: una mujer de 26 años, sin antecedentes patológicos.

Examen físico:

  • Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.

  • Signos vitales: PA: 130/80 mmHg. FC: 80 lpm. FR: 15 cpm. T: 35,9 ºC. Sat.O2: 99% (FiO2 21%)

  • Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado, conjuntivas pálidas, escleras blancas.  Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales incompletas y en regular estado. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas.  Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 3/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, no palpo adenopatías.

  • Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.     

  • Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. Ruidos normofonéticos. Ritmo regular. Soplo sistólico polifocal 4/6 sin irradiación. Sin R3-R4.

  • Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

  • Abdomen: globuloso. Sin signos de circulación colateral. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño-percusión bilateral negativa.

  • Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones o secreciones.

  • Miembros: Miembro inferior derecho: eritema y edema infrapatelar Godet 3 +. A nivel del quinto dedo se observa cambio en la coloración habitual con tinte cianótico. Ulceración en región latero-externa de planta del pié, de aproximadamente 2 cm de diámetro con eritema, secreción purulenta y abundante fetidez. En región media plantar se constata flictena de 4 cm de diámetro con centro hemático y pus en la periferia. Pulsos pedio y tibial posterior ausentes (Figuras 1 y 2). Motilidad conservada, sensibilidad y trofismo disminuidos.

  • Miembro inferior izquierdo fuerza, temperatura y pulsos conservados, trofismo y sensibilidad disminuidos y miembros superiores: tono, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

  • Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas.  Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA  0

DÍA 7

DÍA 10

DÍA 16

Hemoglobina (g/dl)

11,5

11,6

7,7

7,5

Hematocrito (%)

34

36

24

24

VCM (fl)

91,7

93,5

91,9

97,6

HCM (pg)

30,7

30,1

29,7

30

CHCM (g/dl)

33,4

32,1

32,4

30,7

G. Blancos (/mm³)

20.890

20.620

25.320

19.450

Plaquetas (/mm³)

360.000

569.000

512.000

799.000

TP (segundos)

14,7

-

14

10,4

KPTT (segundos)

30

-

28

31

RIN

1,04

-

1,4

1

Glicemia (mg/dl)

113

129

151

116

Urea (mg/dl)

41

16

34

27

Creatinina (mg/dl)

1,06

0,74

0,64

0,78

Bilirrubina total (mg/dl)

0,98

-

0,43

-

GOT (UI/l)

21

-

21

-

GPT (UI/l)

15

-

13

-

FAL (UI/l)


-

87

-

GGT (UI/l)


-

115

-

CPK (UI/l)

84

-

-

-

LDH (UI/l)

241

-

-

-

Sodio (mEq/l)

126

131

131

127

Potasio (mEq/l)

4,54

3,77

4,32

5,05

Cloro (mEq/l)

90

91

95

89

VES (mm/h)

30

113

9

8

PCR (mg/l)

328

157,69

86,91

21,17

Hb glicosilada (%)

5,7

-

-

-

Colestero tot. (mg/dl)

88

-

-

-

Colesterol HDL (mg/dl)

17

-

-

-

Colesterol LDL (mg/dl)

53

-

-

-

Triglicéridos (mg/dl)

87

-

-

-

  • ECG (Día 0): Ritmo regular sinusal, frecuencia cardiaca de 100 lpm, PR 0,16 seg., QRS 0,12 seg., QT 0,36 seg., AQRS 30°, extrasístoles supraventriculares aisladas, sin signos de isquemia miocárdica aguda.

  • Orina completa (Día 0): pH 5. Densidad 1021. Sin hallazgos patológicos en sedimento urinario.

  • Hemocultivos x 2 (Día 0): Negativos definitivos.

  • Radiografía de tórax (Día 0): Índice cardiotorácico aumentado, fondos de sacos libres y sin infiltrados pleuro-parenquimatosos. (Figura 3)

  • Radiografía de pie derecho (Día 0): Signos de rarefacción ósea en quinto dedo, sin signos de fracturas. (Figura 4)

  • Cultivo de secreción (Día 0): Estreptococo gordonii. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, vancomicina, cefotaxime y penicilina.

  • Perfil lipídico (Día 1): Trigliceridos 87 mg/dL. Colesterol total 88 mg/dL, Colesterol LDL 73 mg/dL y Colesterol HDL 17 mg/dL.

  • Hemoglobina glicosilada (Día 1): 5.7 mg%.

  • Hemocultivos x 2 (Día 1): Negativo definitivo.

  • Arteriografía (Día 3): Miembro inferior derecho: A nivel de arteria femoral superficial se observa lesión puntual del 80% en su tercio medio. Vasos intrapopliteos: arteria tibial anterior permeable, difusa y severamente enferma. Arteria tibial posterior y peronea permeables sin alteraciones. Arteria plantar común difusa y severamente enferma. Miembro inferior izquierdo: Arteria femoral superficial permeable, con  lesiones focales severas a nivel de su segmento medio y distal. Arteria tibial posterior permeable, difusa y severamente enferma en su segmento distal. Plantar común difusa y severamente enferma. Conclusión: Enfermedad arterial periférica severa de arteria femoral superficial bilateral y enfermedad arterial periférica severa infrapatelar bilateral.

  • Angioplastia femoral derecha (Día 8): (informe verbal) se realiza procedimiento endovascular con colocación de balón en arteria femoral superficial derecha. Re perfusión exitosa. (Figura 5 y 6)

Evolución:

Al ingreso el paciente fue evaluado por el servicio de ortopedia y traumatología que realiza toilette de la lesión con toma de muestra para cultivo del cual se obtuvo aislamiento de Estreptococo gordonii; por tal motivo realizó tratamiento antibiótico dirigido con ciprofloxacina y clindamicina durante 12 días.

El día 4 de internación el servicio de hemodinamia realiza arteriografía y el día 8 se procede a angioplastia con revascularización exitosa a fin de asegurar buena perfusión y cicatrización para posterior amputación debido a la mala evolución.

El día 10 de internación se realizó finalmente amputación supracondilea derecha que presentó como complicación en post operatorio inmediato hemorragia local con caída del hematocrito y requerimiento de transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos.  

A las 48 hs de post operatorio se suspendió tratamiento antibiótico y a las 72 hs se reinició anticoagulación con enoxaparina y acenocumarol.

Actualmente evoluciona normotenso y afrebril con hematocrito estable y se encuentra a la espera de lograr valor de RIN en rango y posterior alta hospitalaria.

Pendientes:

Valor de RIN en rango optimo, suspensión de enoxaparina y alta hospitalaria.

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo