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Presentación del caso clínico:

Mujer de 59 años con recambio valvular aórtico, absceso perivalvular y hematoma del psoas izquierdo a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Marzo de 2018 a cargo de

Dra. Analia Salusso

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 59 años, con antecedentes de recambio valvular aórtico secundario a válvula aórtica bicúspide congénita, que ingresó de forma programada para realización de nuevo recambio valvular aórtico.

Al interrogatorio dirigido refiere disnea clase funcional IV y dolor torácico recurrente al realizar actividad física que cede con el reposo. Niega fiebre u otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Remplazo valvular aórtico en el año 2003, por válvula mecánica, secundario a válvula bicúspide congénita.
  • Hipotiroidismo diagnosticado en el año 2007, en tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día.
  • Ex tabaquista de 22 paquetes/año desde los 12 años hasta los 24 años.
  • Niega otros hábitos tóxicos.
  • Alergia mayor al yodo.

Antecedentes familiares:

  • Madre: fallecida, miocardiopatía dilatada, diabética, trastorno bipolar.
  • Padre: fallecido, cardiopatía isquémica.
  • Hermanos: 2 vivos, sanos.
  • Hijos: 3, sanos.

Estudios previos:

  • Espirometría (enero 2017): sin particularidades.
  • Ecografía de vasos del cuello (enero 2017): sin particularidades.
  • Electrocardiograma (enero 2017): ritmo sinusal, T negativas de V1 a V3.
  • Ecocardiograma transtorácico (octubre del 2017): FEY 55%. Hipertrofia del septum basal. Movimiento sincrónico del septum. Válvula aortica protésica disfuncionante.
  • Cinecoronariografía (diciembre del 2017): sin particularidades.

Examen físico:

Paciente lúcida. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 130/70mmHg. Frecuencia cardíaca: 97 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 37,8ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regularestado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones. Cuello: cilíndrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, cicatriz de esternotomia en región anterior sin secreción ni fetidez. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Clic cierre valvular aórtico y soplo sistólico en foco aórtico, no se ausculta R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje supraclavicular ni reclutamiento de músculos abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientada globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Nistagmo negativo. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos de encefalopatía. Babinski bilateral negativo. Marcha y equilibro conservados.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Sin diferencia de diámetro. Homans y Ollow negativos. Herida inguinal derecha puntiforme eritematosa sin secreción ni fetidez.

Genitales: vulva sin secreciones ni lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


Ingreso

Día 10

Día 27

Día 47

Día 61

Día 63

Hemoglobina (g/dL)

10.8

9,7

10,4

8,1

11,1

-

Hematocrito (%)

30

29

34

26

33

25

Leucocitos (cel/mm3)

9300

9300

6810

4890

4600

-

Plaquetas (cel/mm3)

194000

313000

308000

363000

333000

-

Glicemia (mg/dL)

149

105

103

81

110

-

Uremia (mg/dL)

20

15

9

10

10

-

Cretininemia (mg/dL)

0.54

0,65

0,74

0,6

0,64

-

Natremia (mEq/L)

149

137

139

137

135

-

Potasemia (mEq/L)

2.89

4,16

3,68

4

4,12

-

Cloremia (mEq/L)

116

101

102

100

100

-

Bilirrubina (mg/dl)

-

-

-

0,29

0,35

-

TGO (UI/L)

-

-

-

20

34

-

TGP (UI/L)

-

-

-

2

6

-

FAL (U/L)

-

-

-

95

90

-

GGT (UI/L)

-

-

-

75

78

-

Albumina  (g/dl)

-

-

-

-

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/L)

-

-

-

4097

6401

-

Amilasa (UI/L)

-

-

-

18

23

-

VES (mm/hs)

-

-

106

119

-

-

PCR (mg/l)

-

-

64

119

11,1

-

TP (seg)

-

-

-

73,9

11,4

13

KPTT (seg)

-

-

-

65

36

34

  • Radiografía de tórax (10/01): levemente rotada, índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres. Sutura metálica de esternón (IMAGEN 1).

  • Electrocardiograma:


10/01

30/01

07/03

Ritmo

Regular

Regular

Regular

Frecuencia cardiaca (lpm)

75

100

75

PR (seg)

0,16

0,2

0,2

QRS (seg)

0,12

0,12

0,08

QT (seg)

0,40

0,40

0,4

  • Cultivo de válvula aortica (11/01): negativo.

  • Cultivo de punta de catéter (18/01): Staphylococcus aureus meticilino sensible. Sensible a ampicilina/sulbactam, cefalotina, gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, teicoplanina, vancomicina (CIM 1), cotrimoxazol.

  • Hemocultivos (19/01): Staphylococcus aureus meticilino sensible. Sensible a ampicilina/sulbactam, cefalotina, gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, teicoplanina, vancomicina (CIM 1), cotrimoxazol.

  • Urocultivo (19/01): negativo.

  • Ecocardiograma transtorácico (22/01): disfunción mitral diastólica de grado II, moderada insuficiencia valvular central por déficit de coaptación por engrosamiento del borde libre de la valva anterior. Leve dilatación de la aurícula izquierda, prótesis mecánica de válvula aortica sin vegetaciones.  Fracción de eyección (FEY) 55%

  • Ecocardiograma transesofágico (22/01): válvula aórtico protésica normofuncionante y mitral con engrosamiento del borde libre de la valva anterior y moderado reflujo central sin vegetación. Estudio negativo para endocarditis infecciosa.

  • Orina completa (25/01): sin particularidades.

  • Hemocultivos (25/01): negativos definitivos.

  • Ecografía de partes blandas de cuello (26/01): colección a nivel yugulo-subclavio de 3,6 x 2,5 cm, asociado a trombosis venosa profunda de yugular derecha.

  • Ecocardiograma transesofágico (29/01): en la zona del anillo protésico adyacente a la fibrosa mitroaortica se observa engrosamiento marcado, mayor al estudio previo. Sumándose imagen de ecolucidez central de bordes irregulares sugestivo de absceso del anillo valvular protésico aórtico sin flujo en su interior.

  • Ecocardiograma transtorácico (05/02): FEY 55%. En la zona el anillo aórtico donde se observó absceso del mismo, no presenta variaciones respecto a estudio previo.

  • Ecografía abdómino-renal (23/02): en hígado se observa en segmento VI imagen hiperecogénica ovalada de 26mm de diámetro. Se observa a nivel del psoas iliaco izquierdo al menos dos áreas hiperecogénicas con centro hipoecogénico y heterogéneas de 33 y 38 mm respectivamente.

  • Tomografía de abdomen y pelvis (23/02): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se visualiza área hipodensa de limites parcialmente definidos ubicada en segmento VI que mide 30 mm, la cual no es posible caracterizar adecuadamente debido a la falta de contraste endovenoso. También en segmento VI. se observa imagen quística de 8 mm,  La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. Pequeña imagen redondeada hipodensa de 13 mm en polo superior del riñón izquierdo. La aorta, las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. La vena cava inferior y las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de forma, tamaño y situación conservada, en AVF, sin alteraciones densitométricas. No se observan alteraciones en topografía anexial. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Se visualiza al músculo psoas iliaco izquierdo aumentado de tamaño con respecto a su contralateral, heterogéneo, observándose en su espesor, área hipodensa con pequeño nivel hiperdenso, que mide 55 mm x 42 mm x 120 mm y dado los antecedentes de la paciente obliga a descartar hematoma, se asocia a engrosamiento de la fascia lateroconal homolateral y reticulación de la grasa del espacio pararrenal posterior. Se visualizan múltiples imágenes redondeadas, hiperdensas en el espesor del TCS, con reticulación de la grasa adyacente en probable relación a hematomas. La mayor a izquierda de 28 mm. Cambios artrodegenerativos dorso lumbares. (IMAGEN 2).

  • Coagulograma especializado:


28/02

15/03

Plaquetas (mm3)

400000

225000

TP(seg)

63, Tasa <10

12

KPTT(seg)

110 corrige con plasma a 39

35

Tiempo de trombina (seg)

23

19

Lisis de euglobinas

Negativa

Negativa

  • Tomografía de tórax y abdomen (02/03): psoas izquierdo mide en el presente estudio 50 mm x 42 mm x 110 mm aproximadamente sugestivo de hematoma en evolución (IMAGEN 3). Resto sin cambios a estudios previos.

  • Ecocardiograma transesofágico (07/03): seudoaneurismaen la zona de la fibrosa mitroaórtica perivalvular como fenómeno evolutivo de absceso con drenaje espontaneo.

  • Tomografía de tórax y abdomen (09/03): hematoma del psoas que mide actualmente 50 mm x 29 mm x 100 mm aproximadamente, el mismo es compatible con hematoma en evolución.(IMAGEN 4) Resto sin cambios a estudios previos.

  • Tomografía de abdomen y pelvis (14/03): psoas izquierdo marcadamente engrosado con respecto a su contralateral, de parénquima heterogéneos, destacándose en su espesor, área espontáneamente hiperdensa que se afecta toda la extensión del mismo y mide aproximadamente 21 cm (L) x 5.4 cm (T) x 5 cm aproximadamente, el mismo es compatible con hematoma (IMAGEN 5 Y 6). Resto sin cambios a estudios previos.

Evolución:

Al ingreso se realizó recambio valvular aórtico con colocación de prótesis mecánica y ampliación del anillo sin complicaciones postoperatorias inmediata. El día 8 de internación comenzó con registros febriles, se tomaron hemocultivos, cultivo de punta de catéter y urocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina/tazobactan por 3 días, cambiándose luego a gentamicina, que realizó por 14 días, asociado a cefazolina y rifampicina, por presentar Staphylococcus aureus meticilino sensible en hemocultivos y retrohemocultivos. Se realizaron hemocultivos de control que son negativos.

Hacia el día 12 de internación se realizó ecocardiograma transesofágico en donde no se observaron vegetaciones. Por sospecha de endocarditis infecciosa, se repitió el estudio 7 días después, y se observó absceso del anillo valvular aórtico. Se decidió continuar con el tratamiento antibiótico y el servicio de Cirugía Cardiovascular adoptó conducta quirúrgica expectante debido a la buena evolución clínica de la paciente, y al gran riesgo que implicaba una nueva intervención quirúrgica, debiendo reevaluar dicha decisión con ecocardiograma de control.

Estando anticoagulada con enoxaparina, el día 44 de internación agregó intenso dolor en miembro inferior izquierdo y signo del psoas positivo, con descenso de 8 puntos del hematocrito y tiempos de coagulación prolongados, se evidenció en tomografía de abdomen y pelvis hematoma en el músculo psoas ilíaco izquierdo, por lo que se suspendió anticoagulación y se administró vitamina K. Por normalización de tiempos de coagulación y observar en sucesivas tomografías tamaño estable del hematoma, se reinstauró la anticoagulación con enoxaparina luego de 2 semanas. A las 72 hs la paciente manifestó reaparición del dolor en mimbro inferior izquierdo asociado a descenso de 7 puntos del hematocrito, con incremento del tamaño del hematoma antes descripto, motivo por el cual se suspendió nuevamente la anticoagulación con enoxaparina.

Hacia el día 55 de internación, luego de 6 semanas de tratamiento antibiótico, se realizó ecocardiograma transesofágico de control, observándose en la zona de la fibrosa mitroaórtica perivalvular un pseudoaneurisma, como proceso evolutivo del absceso del anillo aórtico, decidiendo Cirugía Cardiovascular control clínico, analítico y ecocardiográfico, y no adoptar conducta quirúrgica de momento. Luego de 52 días se suspendió el tratamiento con rifampicina y cefazolina.

Al día de la fecha, la paciente evoluciona normotensa y afebril con reactantes de fase aguda en descenso y con dolor continuo en miembro inferior izquierdo.


 

 


 

 




 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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