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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 35 años con hemorragia digestiva alta, bicitopenia y mieloptisis carcinomatosa. a cargo de

Dra. Ahumada Natalia.

La discusión de este seminario corresponde al 05 de Abril de 2018 a cargo de

Dra. Rahi Virginia.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Me planteo como objetivos de la discusión los siguientes: mencionar las principales causas de
bicitopenia; describir el concepto de mieloptisis y las principales etiologías; establecer posibles
causas del síndrome febril en la evolución del paciente; detallar pautas acerca del diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las úlceras gástricas; realizar consideraciones finales.

Como primer paso en el estudio de este paciente, se buscó descartar las principales etiologías
que podrían ocasionar citopenias en sangre periférica.

1. Enfermedades oncohematológicas:

Se realizó punción aspiración de médula ósea, con la que se descartaron las siguientes
entidades:

a. Aplasia medular.
b. Síndromes mielodisplásicos.
c. Síndromes mieloproliferativos.
d. Leucemias agudas.
e. Leucemia linfática crónica.
f. Linfomas.

2. Infecciones:

Se descartaron durante su internación etiologías infecciosas como HIV, VHB, VHC que pueden estar asociadas a citopenias periféricas, así como también la presencia de enfermedades endémicas (Fiebre Hemorrágica Argentina, Hantavirus).

3. Secundaria a tóxicos:

Se descartó por no presentar el paciente antecedente de exposición a tóxicos que podrían originar citopenias.

4. Mieloptisis:

La mieloptisis se define como la infiltración de la médula ósea por células no hematopoyéticas, lo que produce desplazamiento de la hematopoyesis normal, generando diferentes grados de anemia, trombocitopenia y neutropenia.
La presencia de células tumorales metastásicas en el espacio medular, es un fenómeno que ocurre hasta en el 30% de los pacientes con neoplasias avanzadas.
Las distintas series de casos evidencian que los tumores que se relacionan con esta entidad son en mayor medida: cáncer de pulmón, mama, próstata, tiroides, riñón, primario desconocido. En menor medida: cáncer gástrico, sarcomas, testicular.
La demostración de mieloptisis en pacientes oncológicos se asocia con un pronóstico ominoso, especialmente si se tiene en cuenta que esta complicación se hace manifiesta cuando las células tumorales desplazan más del 60% de las células hematopoyéticas normales. En término generales, después de la certificación de esta entidad, el 50% de los pacientes tienen una supervivencia global inferior a 2,5 meses. El pronóstico es especialmente malo en quienes debutan con un nivel de hemoglobina inferior a 8,5 mg/dl, en aquellos que presentan tres o más sitios de metástasis (especialmente si son viscerales), en quienes tienen neutropenia febril, en aquellos que tienen fosfatasa alcalina mayor de 800 mg/dl y/o LDH mayor a 1000 UI/ml.
Volviendo al caso de nuestro paciente, se realizó tomografía de tórax, abdomen y pelvis con la cual descartamos la presencia de lesiones sugerentes de neoplasias a nivel de tiroides, pulmón, riñones, próstata y testículo (ecografía sin alteraciones y marcadores tumorales negativos). Sí pudimos evidenciar la presencia de engrosamiento parietal a nivel gástrico, con adenopatías circunferenciales. Es por esto, que considero el cáncer gástrico como un diagnóstico probable.

Cáncer gástrico:

De los tumores malignos del estómago, el más importante y más frecuente es el adenocarcinoma (90-95%). Le siguen en frecuencia los linfomas (4%), los carcinoides (3%) y los tumores mesenquimales (2%).

Existen distintos factores de riesgo asociados al desarrollo de cáncer gástrico. Entre ellos:

- Infección por Helicobacter pylori: aumenta en general el riesgo de carcinoma gástrico cinco o seis veces. La infección causa gastritis crónica, seguida por atrofia, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma.

- Medio ambiente: se sospecha que ciertas prácticas culinarias se asocian con mayor riesgo de carcinoma gástrico: la falta de refrigeración, el consumos de alimentos conservados, ahumados, embutidos, salados, la contaminación de agua con nitratos, y la escasez de frutas y verduras frescas.

- Huésped: la gastritis autoinmune aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad.

1. Adenocarcinoma gástrico:

Es el tumor maligno más común en el mundo.
Existen varios sistemas de clasificación:

Las manifestaciones clínicas dependen del estadio en que sea diagnosticado.

a. Cáncer gástrico temprano o precoz: es un término muy aplicable en la caracterización de la enfermedad en estadio incipiente. Se le define como un adenocarcinoma limitado solo a la mucosa y la submucosa, ya sea con compromiso de ganglios linfáticos o no.
Hasta el 80 % pueden estar asintomáticos. En el resto, los síntomas son inespecíficos, y a menudo se adjudican a enfermedad ulcerosa péptica u otras enfermedades gastrointestinales: dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos, siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas.

b. Cáncer gástrico tardío o avanzado: será definido por la invasión más allá de la submucosa.
La mayoría presentan síntomas de alarma (el 90%) como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.
Otros signos y síntomas son el resultado de la invasión por parte del tumor más allá de la muscular de la mucosa, ya sea por extensión regional o por metástasis a distancia. El hígado y los pulmones están comprometidos en aproximadamente el 40% de los casos, y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10%. Las metástasis en otros sitios son menos comunes.
Pacientes ocasionales con adenocarcinoma gástrico pueden presentarse también con condiciones paraneoplásicas: síndrome de Trousseau (trombosis), acantosis nigricans, nefropatía membranosa, anemia hemolítica microangiopática, signo de Láser- Trélat (queratosis seborreica), dermatomiositis.

La exploración fundamental para el diagnóstico es la endoscopía con toma de biopsia y citología. Se deben obtener un mínimo de seis tomas biópsicas, del fondo y los bordes en el caso de lesiones ulceradas. En los tumores vegetantes se aconseja tomar varias muestras de un mismo punto para alcanzar mayor profundidad. Existen signos endoscópicos sugerentes de malignidad: ulceraciones irregulares, que asientan sobre una masa vegetante o zona infiltrada, contornos mal delimitados. Deberá repetirse la exploración siempre que el estudio histológico o citológico no sea concluyente o no confirme el carácter maligno de una lesión que resultó sospechosa.

Para evaluar la extensión se utilizan distintos estudios por imágenes:

a. Ecoendoscopía: permite establecer la profundidad de penetración tumoral en la pared gástrica y la presencia o no de nódulos locales.
b. Ecografía: permite valorar la existencia de metástasis hepáticas, adenopatías tumorales y siembra peritoneal, y la realización de punción con aguja fina de las lesiones detectadas.
c. TAC: empleada para el estudio de metástasis a distancia.

Tratamiento:

a. Quirúrgico: puede ser cirugía curativa o con fines paliativos, dependiendo de la extensión tumoral.
b. Radioterapia y quimioterapia: dada la frecuente progresión locorregional del tumor, aún en casos de cirugía aparentemente curativa, se han desarrollado múltiples tratamientos adyuvantes empleando quimioterapia, radioterapia o tratamientos combinados.
c. Tratamientos endoscópicos:
- Técnicas paliativas: en pacientes considerados inoperables que precisan repermeabilizar la luz digestiva o para control de hemorragia.
- Técnicas potencialmente curativas: su aplicación se centra en los cánceres gástricos superficiales. Cuando se aplica esta terapéutica, y dada la posibilidad de recidivas y de lesiones multicéntricas, los pacientes deberán someterse a estrictos controles evolutivos.

Pronóstico: el cáncer gástrico sigue teniendo un mal pronóstico. La recidiva locorregional es muy frecuente, incluso tras una cirugía radical aparentemente curativa, pudiendo llegar a tasas del 80%. Es por esto que no se aconseja una segunda intervención quirúrgica sobre la recidiva o las metástasis.

Considerando los hallazgos en médula ósea, estudios por imágenes y analítica de nuestro paciente, considero el adenocarcinoma gástrico como un diagnóstico probable.

2. Linfoma gástrico:

Mucho menos común que el carcinoma, representa menos del 5 % de todas las neoplasias gástricas, y el 2 o 3% de todos los linfomas no Hodgkin.
(el más común de los linfomas no Hodgkin extranodales); el linfoma Hodgkin del estómago se presenta, pero es mucho menos común.

La presentación clínica y la metodología diagnóstica son similares al adenocarcinoma.

Para la estadificación, se utiliza la clasificación de Ann Arbor:

El pronóstico de esta patología es mucho mejor que el del carcinoma y depende del estadio tumoral.

Tratamiento: el tratamiento erradicador del H. pylori se considera curativo en los linfomas MALT de bajo grado con estadio IE1, y tratamiento complementario necesario en las lesiones de bajo grado más avanzadas y en los MALT de alto grado. Cabe destacar que los pacientes con remisión total deben ser incluidos en programas de seguimiento, ya que se han descrito reinfecciones con posibilidad de reaparición del linfoma MALT.

En los MALT con fracaso tras el tratamiento antibiótico, en los casos avanzados o de alto grado y en los otros tipos de linfoma gástrico no MALT, está indicado el tratamiento quimioterápico que puede combinarse con radioterapia.

La cirugía en los linfomas gástricos actualmente no se considera una terapéutica de primera elección por su mayor morbilidad.

No considero este un diagnóstico probable para el paciente en discusión debido a los hallazgos en la médula ósea.

Carcinoma de sitio primario desconocido:

El sitio de origen de un carcinoma histológicamente documentado, no se identifica clínicamente en cerca de 3 % de los pacientes. Las metástasis son la manifestación primaria.
En relación a la frecuencia:

• Adenocarcinomas o tumores indiferenciados.
• Carcinomas escamocelulares.
• Melanomas.
• Sarcomas.
• Tumores neuroendocrinos.

En casi 15 a 25 % de los pacientes el sitio primario no se encuentra ni siquiera mediante exámenes postmortem.

Tienen un pronóstico precario, con una mediana de supervivencia de 3 a 4 meses.

Existe una quimioterapia empírica con taxanos (paclitaxel o docetaxel), platinos (cisplatino o carboplatino) y etopósidos, que puede utilizarse como opción terapéutica en estos casos. Sin embargo, los resultados publicados en distintos estudios clínicos son muy dispares, reportándose una prolongación de la sobrevida de hasta 12 meses.

Para continuar realizaré una breve mención de los aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento de las úlceras gástricas, otro de los problemas activos por los que ingresó el paciente a nuestra institución.

Úlceras gástricas:

El gran desafío frente a un paciente que se presenta con una úlcera gástrica es establecer el origen benigno o maligno de la misma. Existen ciertos parámetros clínicos, endoscópicos y evolutivos que puede orientarnos:

La mayoría de las úlceras pépticas se relacionan a algunos factores de riesgo asociados: infección por Helicobacter pylori (HP), consumo de AINES, tabaquismo, etilismo. Las principales complicaciones que pueden presentar son: hemorragia digestiva, perforación o estenosis en el sitio de la lesión. El tratamiento de estas lesiones benignas se basa en inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas, asociados o no a antibioticoterapia combinada (por lo general como primera línea se utiliza amoxicilina más claritromicina) según se encuentre o no la presencia de HP durante 7 a 14 días inicialmente. El seguimiento se realiza tras 8 semanas, con videoendoscopia digestiva alta.

Por las características endoscópicas de la úlcera considero que la hemorragia digestiva que presentó el paciente al inicio del cuadro fue secundaria a una úlcera gástrica por AINES,quedando a la espera del resultado de la biopsia gástrica para confirmar o descartar la presencia de HP asociado.

Continuando con la evolución del caso discutido, nuestro paciente agregó durante su internación como complicación un cuadro febril. Me planteo aquí diagnósticos diferenciales de fiebre en el paciente oncológico:

- Infecciosa.
- Tumoral.
- Medicamentosa.
- Secundaria a transfusiones.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Linfangitis carcinomatosa pulmonar.

Se realizó nueva tomografía de alta resolución en la cual no se evidenciaron hallazgos compatibles con las dos últimas entidades, por lo que considero a estos dos, diagnósticos alejados.

Sí creo que la fiebre puede ser de origen multicausal (infecciosa, tumoral, medicamentosa, por transfusiones).

Para finalizar, creo que sería importante:

- Esperar resultado de biopsia gástrica. Si esta no fuera concluyente, evaluar la posibilidad de realizar nueva toma de muestra del sitio de engrosamiento parietal gástrico.
- Evaluar en conjunto con servicio de Oncología la utilidad de realizar tratamiento quimioterápico empírico.
- Continuar con soporte hematológico (transfusión de hemoderivados) según requerimiento.
- Continuar tratamiento de úlcera gástrica con inhibidores de la bomba de protones y añadir antibioticoterapia si eventualmente se confirma la presencia de infección por Helicobacter pylori.
- Esperar resultado de cultivos y mantener conducta antibiótica expectante.
- Priorizar el acompañamiento del paciente y su familia durante el proceso.

Para abordar a este paciente creo fundamental fortalecer y priorizar el trabajo de forma multidisciplinaria.

Luego de todo lo expuesto, me surge un nuevo interrogante acerca del caso clínico presentado: ¿hasta cuándo continuar con estudios y/o tratamientos invasivos, teniendo en cuenta el pronóstico ominoso que presenta el mismo?.

Bibliografía:

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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