Discusión del caso clínico. | Presentación |
Objetivos de la discusión:
• Caracterizar hidrotórax hepático y analizar las posibles terapéuticas.
• Describir las principales características de hernias diafragmáticas.
• Analizar indicaciones y complicaciones crónicas de trasplante hepático.
• Consideraciones finales.
El hidrotórax hepático se define como un derrame pleural, frecuentemente unilateral, que
ocurre en pacientes con cirrosis. Es una de las complicaciones menos frecuentes de esta
patología con una incidencia del 5% al 10%. Si bien se trata de un trasudado, los resultados
del análisis del líquido pleural y el líquido ascítico no son idénticos.
El mecanismo patogénico preciso que subyace a la formación de líquido pleural en pacientes
con cirrosis no ha sido dilucidado. Algunos mecanismos comúnmente propuestos incluyen el
paso del trasudado desde la cavidad peritoneal al espacio pleural a través de defectos
diafragmáticos descriptos típicamente como menores a 1 cm o microscópicos y que
generalmente se localizan en la porción tendinosa del músculo, asociado otros factores como
hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica y fugas del conducto torácico que
favorecidos por la presión intratorácica negativa generada durante la inspiración predisponen el
paso de líquido al espacio pleural. Es por esto que muchos pacientes tienen solo ascitis leve o
clínicamente indetectable.
La realización de una toracocentesis está indicada para confirmar el diagnóstico y excluir otras
causas alternativas. Las pruebas de diagnóstico que se deben realizar incluyen el estudio cito-
físico-químico del líquido y muestras para tinción de Gram y cultivos microbiológicos. Se
denomina empiema bacteriano espontáneo a la infección del líquido pleural caracterizado por
un recuento de polimorfonucleares mayor a 500/mm 3 o mayor a 250/mm 3 con aislamiento
microbiológico en cultivos aún en ausencia de peritonitis bacteriana espontánea. En el caso de
nuestra paciente el análisis cito-físico-químico es compatible con un trasudado sin empiema.
Las medidas terapéuticas de primera línea consisten en medidas higiénico dietéticas, basadas
en un consumo máximo de sodio diario de 2000 mg y tratamiento diurético.
El régimen diurético habitual consiste en dosis únicas de espironolactona oral y furosemida,
comenzando con 100 mg de la primera y 40 mg de la última. Anteriormente, se propugnaba la
espironolactona como agente único, pero la hipercalemia y la vida media prolongada de este
fármaco han resultado en su uso como agente único solo en pacientes con mínima sobrecarga
de líquidos. Se ha demostrado que la furosemida como agente único es menos eficaz que la
espironolactona. La buena biodisponibilidad oral de furosemida en el paciente con cirrosis,
junto con las reducciones agudas en la tasa de filtración glomerular asociada con furosemida
intravenosa, favorecen el uso de la vía de administración oral. La segunda opción es el enfoque
preferido para conseguir la natriuresis y mantener la normocalemia.
En pacientes con restricciones al uso de diuréticos, una alternativa válida es comenzar solo con
espironolactona y evaluar respuesta terapéutica y efectos adversos antes de instaurar
tratamiento combinado.
Se considera que los pacientes con hidrotórax persistente a pesar del tratamiento con
diuréticos o aquellos que desarrollan complicaciones relacionadas con los diuréticos tienen
hidrotórax refractario. Esta complicación se desarrolla en aproximadamente el 20% de los
pacientes que tienen hidrotórax hepático. Es importante excluir el incumplimiento de la
restricción dietética de sodio y / o diuréticos. Además del historial, la medición de la excreción
urinaria de sodio de 24 horas puede ser útil para determinar el cumplimiento. Las opciones
para los pacientes que se consideran verdaderamente refractarios incluyen la toracocentesis
repetida, la colocación de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), la
pleurodesis y la reparación quirúrgica de defectos en el diafragma.
En el caso de nuestra paciente presentó reagudización de su insuficiencia renal crónica por lo
que podemos considerar dentro del grupo en el que lo más adecuado es una restricción detratamiento diurético y preguntarnos si es necesario instaurar un tratamiento de segunda línea.
Es fundamental en estos casos considerar a estas medidas transitorias, a la espera del
trasplante hepático como medida definitiva.
La realización de toracocentesis repetida y la colocación de tubos torácicos en pacientes con
hidrotórax hepático pueden provocar un agotamiento masivo de proteínas y electrolitos que
predisponen a infección e insuficiencia renal. Además, una vez que se ha insertado, puede ser
imposible extraer el tubo debido a la re acumulación continua de líquido. Otras complicaciones
incluyen enfisema subcutáneo; laceraciones de pulmón, bazo, hígado y estómago, hemotórax
como resultado de laceración de la arteria intercostal, edema pulmonar unilateral por extracción
rápida de líquido y colocación del tubo en la cavidad abdominal.
La derivación TIPS es un shunt portocavo que permite la derivación de la circulación portal a la
sistémica a través de la colocación de un stent vía yugular. La capacidad de TIPS para
funcionar como una derivación porto-quirúrgica de lado a lado sin requerir anestesia general y
cirugía mayor, ya que se trata de un procedimiento realizado bajo técnicas angiográficas, llevó
a su rápida aceptación en la práctica clínica. Sin embargo, el uso creciente de TIPS también ha
llevado a su uso indebido en algunos casos. Las indicaciones para su realización según la última guía práctica clínica de la Asociación Americana de hepatología se dividen en dos
niveles: aquellas cuya efectividad para disminuir la hipertensión portal se encuentran basadas
en estudios controlados, ascitis refractaria y prevención secundaria del sangrado de varices
esofágicas y aquellas menos frecuentes en las que no se cuenta con estudios controlados para
evaluar su eficacia como el hidrotórax refractario.
En un estudio retrospectivo en que se analizaron los factores pronósticos de supervivencia,
encontramos que el MELD (puntuación para enfermedad hepática en su fase terminal, por sus
siglas en inglés) previo a la colocación de TIPS fue el principal predictor independiente de
supervivencia en pacientes con cirrosis descompensada sometidos a TIPS, en comparación
con el puntaje Child-Pugh. En varios estudios se evidenció que aquellos pacientes que tenían
un MELD menor de 15 tenían una mejor supervivencia después de la colocación del TIPS y
que la complicación más común fue encefalopatía hepática (15%).
Entre las contraindicaciones para la realización de TIPS se encuentran: insuficiencia cardíaca
derecha, hipertensión pulmonar, infección grave, insuficiencia hepática severa, encefalopatía,
quistes hepáticos múltiples y trombosis de la vena porta. El carcinoma hepatocelular se
consideró una contraindicación relativa a TIPS.
Pleurodesis consiste en la instilación de sustancias químicas con el objetivo de producir el
sellamiento de ambas hojas pleurales. La experiencia clínica sugiere que el hidrotórax hepático
es la forma más difícil de derrame pleural no maligno para tratar con pleurodesis química ya
que debido a la rápida migración de líquido desde el abdomen hacia el espacio pleura es difícil
mantener las dos superficies pleurales en aposición el tiempo suficiente para que el proceso
inflamatorio produzca una sínfisis pleural. Por lo tanto, rara vez se realiza y, por lo general, se
reserva para pacientes en quienes no existen otras opciones o en los que previamente se han
reparado los defectos diafragmáticos que favorecen el pasaje de líquido entre ambas
cavidades.
Diferentes estudios evalúan la eficacia y técnicas quirúrgicas más adecuadas para la
reparación diafragmática en pacientes con hidrotórax hepático.
En un estudio observacional retrospectivo a 10 años en donde se analizaron los resultados de
la reparación toracoscópica con malla, está demostró ser una técnica eficaz en cuanto a
resolución del hidrotórax, evidenciado por la mejoría clínica e imagenológica del derrame. La
técnica consistió en el abordaje toracoscópico asistido por video para suturar los defectos
diafragmáticos con colocación de una malla de refuerzo para prevenir la filtración de ascitis y
con esto el derrame pleural residual o recurrente. Esto se debe a que la técnica permite una
respuesta fibroblástica a través de los intersticios de la malla y formación progresiva de una
fuerte pared fibrosa.
Los pacientes incluidos en el estudio eran aquellos que presentaban contraindicaciones o se
encontraban en lista de espera para ser trasplantados y las características morfológicas más frecuentes de los defectos del diafragma los de tipo ampolla o blebs que ocurren fácilmente en
puntos débiles del diafragma después de una lesión quirúrgica o que ya se encontraban
anatómicamente establecidos.
En el presente estudio, la tasa de mortalidad a los 3 meses fue alta en 25.4%; sin embargo, la
mortalidad al mes fue de solo 9.5%, que es mejor que con TIPS. La incidencia de
complicaciones, insuficiencia renal subyacente y el puntaje de MELD mostraron ser predictores
estadísticamente significativos de mortalidad general.
De las complicaciones perioperatorias las infecciones fueron las más preocupantes, y el 37.5%
de la mortalidad en este estudio fue atribuido a shock séptico.En conclusión, el presente estudio indica la eficacia del método de recubrimiento de malla
diafragmática en el tratamiento del hidrotórax refractario y enfatiza la importancia de manejo
perioperatorio para la recuperación quirúrgica temprana.
En el caso de nuestra paciente además de la rápida reproducción del líquido torácico presenta
un diagnóstico reciente de una hernia diafragmática como factor predisponente para el paso del
contenido abdominal a la cavidad torácica.
El principal diagnóstico diferencial es con la eventración diafragmática, ya que el abordaje
quirúrgico difiere entre sí. Las eventraciones se definen como debilidad o paresia del músculo
que produce la sobreevelación del mismo, sin solución de continuidad, más frecuentemente
secundaria a parálisis del nervio frénico.
Con respecto a la etiología de las hernias estas pueden ser congénitas (anteriores o de
Morgagni y posterolaterales o de Bochdalek) o adquiridas (traumáticas). Algunas veces, las
anomalías congénitas se presentan en un período avanzado de la vida. Las segundas son las
más frecuentes en el adulto y suelen ser secundarias a traumatismos. Durante la cirugía
torácica (decorticación pleural, extirpación de tumores pulmonares) o abdominal (cáncer de
colon con invasión del diafragma) puede ser necesaria la resección o puede provocarse la
herida del diafragma, pasando en ocasiones desapercibida la lesión, con severas
consecuencias en el postoperatorio.
La forma clínica de presentación pueden ser síntomas digestivos, como epigastralgia o
vómitos, y respiratorios, como disnea y dolor torácico irradiado a la espalda. La radiología
simple de tórax, muestra imágenes hidroaéreas en cavidad pleural, que se complementan con
estudios contrastados del tubo digestivo. La tomografía computada, con contraste es de
significativo aporte. El cuadro clínico, será diferente, si las vísceras que han migrado, sufren
estrangulamiento, lo que generará en el paciente un cuadro de oclusión del tránsito intestinal, y
progresando más en la complicación, presentará signos y síntomas de shock y sepsis, por la
necrosis visceral. El abordaje de elección en estos casos es por toracotomía, pues la disección
es accesible y en ocasiones se encuentran adherencias firmes en los bordes del anillo
diafragmático, que hacen más sencilla su liberación desde el tórax.
La reparación del diafragma, puede hacerse a través de un abordaje laparotómico o torácico y
consiste en colocar puntos separados o sutura continua con material irreabsorbible y en
ocasiones, ante una brecha tan grande, colocación de malla de polipropileno.
Como anteriormente mencioné en la discusión el trasplante hepático es considerado el
tratamiento definitivo del hidrotórax hepático.Debe considerarse en cualquier paciente con
enfermedad hepática en etapa terminal, en quien el trasplante extendería la esperanza de vida
más allá de lo esperado según la historia natural de la enfermedad hepática subyacente o en
aquellos pacientes en los que probablemente mejore la calidad de vida.
El momento de la realización del trasplante es crucial ya que los pacientes necesitan
someterse a cirugía antes de que ocurran complicaciones sistémicas potencialmente mortales,
no debiendo ser trasplantados demasiado temprano ya que la ventaja del trasplante podría
disminuir por el riesgo de cirugía e inmunosupresión para toda la vida.
La prioridad en la lista de espera estaba basada en el pasado por el tiempo de espera y
gravedad de la enfermedad hepática.
El MELD fue propuesto para predecir la mortalidad a los 3 meses en pacientes con
enfermedad hepática en etapa terminal.
En pacientes con MELD menor a 14, la supervivencia a 1 año fue menor con trasplante en
lugar de sin trasplante. En consecuencia, se recomienda puntaje mayor a 15 para listar
pacientes con enfermedad hepática terminal. Sin embargo, no proporciona una predicción de
mortalidad luego del trasplante excepto para aquellos pacientes con MELD muy alto
(puntuaciones superiores a 35) en los que el riesgo de mortalidad y la morbilidad después del
trasplante debe abordarse.
No obstante este puntaje tiene varias limitaciones, y pacientes con enfermedad hepática que
requieren trasplante hepático cuya gravedad no se describe en el MELD deben ser reconocidos
y administrar una prioridad diferente por expertos, a través de la solicitud de vías de excepción
como por ejemplo en aquellos pacientes con ascitis refractaria y encefalopatía a repetición.
En nuestro país el éxito del trasplante ha resultado en una creciente demanda de injertos. La
discrepancia entre oferta y demanda y la mayor morbilidad y mortalidad de los pacientes en
lista de espera ha llevado a una búsqueda de alternativas al grupo donante de órganos
estándar. La más inmediata fuente de órganos capaces de ampliar el conjunto de donantes es
la de los donantes de criterios extendidos también llamados donantes marginales. Estos,
aunque no están definidos universalmente, incluyen una amplia gama de donantes con
características desfavorables, históricamente asociados con peores injertos y menor
supervivencia del paciente.
En las últimas estadísticas brindadas por el INCUCAI en el año 2016 los receptores en lista de
espera de injertos hepáticos fueron 1238, en segundo lugar en la lista luego de los receptores
de injertos renales y en ese mismo año fueron trasplantados 367 órganos, situación que
demuestra el tiempo prolongado de espera de receptores listados y la desproporcionada
disponibilidad de injertos para la cantidad de receptores. No obstante en nuestro país la tasa de
trasplante por millón de habitantes se encuentra en ascenso año tras año y con esto también
se evidencia un aumento en la sobrevida y complicaciones crónicas en pacientes
trasplantados.
Las complicaciones crónicas posteriores al trasplante hepático pueden dividirse en aquellas
originadas en el hígado como son: recurrencia de la enfermedad original en el caso de la
infección crónica por virus de la hepatitis C y las enfermedades autoinmunes o aquellas
asociadas al rechazo del injerto.
El rechazo tardío se define como el rechazo que tiene su inicio más de 90 días después del
trasplante. Tradicionalmente dos formas se han reconocido: rechazo celular y rechazo
ductopénico (también conocido como rechazo humoral). Ambas formas de rechazo son, hasta
avanzadas, asintomáticas, y el diagnóstico se realiza a través de la investigación de pruebas
hepáticas anormales, confirmado solo en base a la histología. Para el rechazo celular y el
rechazo ductopénico, el Grupo de Trabajo de Banff sobre patología del aloinjerto hepático ha
establecido criterios para interpretación de las biopsias y correlación clínico patológica y rol de
esto sobre la disfunción del aloinjerto luego del año, adoptándose criterios para definir la
naturaleza y la gravedad del rechazo. Las pruebas hepáticas en pacientes con rechazo celular
de inicio tardío muestran anormalidades inespecíficas con un aumento en la bilirrubina y
aminotransferasas séricas.
Los factores de riesgo que conducen al rechazo celular de inicio tardío incluyen los siguientes:
• Reducción de la inmunosupresión (ya sea iatrogénica o por incumplimiento).
• Hepatopatía autoinmune previa al trasplante.
En casos leves de rechazo celular, un aumento en los niveles de mantenimiento de la
inmunosupresión puede ser suficiente, mientras que en los casos histológicamente moderados
o severos, el tratamiento debe ser un curso corto de aumento inmunosupresión seguido de un
aumento en la inmunosupresión basal. Se observa una respuesta completa, definida como un
retorno a las pruebas hepáticas normales.
En aproximadamente la mitad de los pacientes, el 25% desarrolla un episodio adicional de
rechazo celular y 25% desarrollará rechazo ductopénico.
El rechazo ductopénico se ve con mayor frecuencia en el primer año, pero puede ocurrir en
cualquier momento. Datos recientes sugieren que la reactividad humoral mediada por
anticuerpos contra moléculas del antígeno leucocitario humano (HLA) del donante, actuando en conjunto con mecanismos celulares puede jugar un papel en el desarrollo de la ductopenia (un
proceso conocido como rechazo mediado por anticuerpos).
El inicio de la ductopenia suele ser insidioso, con un aumento progresivo de las pruebas
hepáticas con imagen colestásica (un aumento en la fosfatasa alcalina y gamma-
glutamiltranspeptidasa seguida de un aumento de la bilirrubina sérica). En casos tardíos, el
receptor puede quejarse de prurito e ictericia.
Una muestra de biopsia hepática es aconsejable para establecer con seguridad que la lesión y
la pérdida de los conductos biliares ha ocurrido.
Los factores de riesgo para el rechazo ductopénico incluyen los siguientes:
• Rechazo celular recurrente e insensible.
• Trasplante para enfermedad autoinmune.
• Exposición al interferón.
• Pérdida de un injerto anterior a rechazo ductopénico.
La pérdida del injerto todavía ocurre en el 7-10% de los adultos y el retrasplante es la única
terapia adecuada para este tipo de paciente.
Continuando con las complicaciones que pueden presentarse a largo plazo en pacientes
trasplantados, dentro de las manifestaciones extra-hepáticas, la enfermedad renal crónica es la
más frecuente con una incidencia del 30 a 80 % en estos pacientes, que en la gran mayoría se
presentan en estadio pre dialítico.
La etiología es multifactorial e incluye la exposición a largo plazo a inmunosupresores basados
en regímenes de inhibidores de calcineurina, disfunción renal preoperatoria síndrome
hepatorrenal, enfermedades renales preexistentes, situaciones que producen depleción de
volumen en el período peri-operatorio, hipertensión, diabetes mellitus y aterosclerosis.
Los inhibidores de la calcineurina se consideran responsables de más del 70% de los casos de
enfermedad renal en estadio terminal después del trasplante y la enfermedad renal crónica se
asocia con un aumento del riesgo relativo de muerte al año del trasplante en comparación con
los receptores sin enfermedad renal.
Por lo tanto, es obligatorio un cribado continuo y un tratamiento suficiente de los posibles
factores de riesgo, así como un control regular de la función renal y el ajuste de la
inmunosupresión. Actualmente no existe una directriz sobre el lugar de la biopsia renal en el
contexto de una lesión renal después del trasplante. Se han realizado estudios con el objetivo
de prevenir o reducir la insuficiencia renal asociada a inhibidores de la calcineurina mediante el
uso de regímenes inmunosupresores sin estas drogas o mediante la disminución temprana de
la dosificación. Sin embargo, hasta ahora los regímenes sin inhibidores de la calcineurina se
han asociado con una alta tasa de rechazo celular agudo. Pacientes con clearance de
creatinina menor a 30 ml/min deberían considerarse candidatos a trasplante renal.
Consideraciones finales del caso:
Nos encontramos ante una paciente con antecedentes de trasplante hepático en la infancia,
actualmente con diagnóstico de cirrosis Child B y falla hepática (MELD 17) debido a rechazo
crónico del injerto por abandono transitorio de medicación inmunosupresora, por lo que
considero oportuno se incluya a la paciente en lista de espera para retrasplante hepático.
Como otra comorbilidad presenta enfermedad renal crónica en estadio III y en este punto me
pregunto si en un futuro no requerirá de un doble trasplante si el deterioro de la función renal
persiste por los múltiples factores de riesgo que predisponen a esta situación, actualmente no
es la indicación por presentar un clearance de creatinina mayor 30 ml/min.
Con respecto al hidrotórax hepático y sus posibilidades terapéuticas es de jerarquía en este
punto diferenciar si la respuesta al tratamiento médico de primera línea es favorable o se
comporta como refractario. Considero que la respuesta clínica es adecuada sin requerimiento
de utilización de dosis máxima de diuréticos por lo que continuar con esta terapéutica es la
indicación. No obstante la paciente persiste con un catéter de drenaje pigtaill con débito
continuo de líquido pleural, situación que dificulta la extracción del mismo, por lo que es
importante planificar su retiro y una solución más definitiva para la reparación de su hernia
diafragmática. El abordaje quirúrgico más adecuado en este caso dependerá de la experiencia
del equipo quirúrgico tratante, posibilidad de brindar tratamiento exitoso y disminución de
complicaciones postoperatorias inmediatas. Menos favorable en este caso la colocación de
TIPS, ya que su principal indicación es el hidrotórax refractario y la morbi mortalidad asociada a
este procedimiento es alta.
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