Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 38 años, con antecedente de HIV en tratamiento irregular y adenocarcinoma de vesícula biliar con resolución quirúrgica, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por hiporexia y pérdida de peso de 15 kg, asociado a vómitos que se fueron incrementando progresivamente hasta determinar intolerancia oral a sólidos. De 15 días de evolución refiere dolor abdominal epigástrico de carácter sordo e intensidad moderada, con exacerbaciones cólicas, sin irradiación, que empeora con la ingesta y cede parcialmente con el ayuno. De 48 horas de evolución refiere sensación febril intermitente y 4 episodios diarios de diarrea acuosa, sin moco, pus ni sangre.
Refiere disnea clase funcional II de 1 año de evolución sin cambios, lesiones papulares en miembros inferiores de 1 mes de evolución, y tos seca de 24 horas de evolución.
Antecedentes personales:
- Cardiopatía congénita diagnosticada a los 8 años de edad, con corrección quirúrgica, sin más datos.
- HIV diagnosticado a los 12 años, secundario a transfusiones en cirugía cardiovascular, en tratamiento irregular con ritonavir/darunavir/raltegravir/etravirina. CD4 21 cel/µl, carga viral 39.349 copias.
- Múltiples internaciones por complicaciones infecciosas, desconoce más datos.
- Colecistectomía en febrero de 2015 secundaria a colecistitis aguda. Adenocarcinoma bien diferenciado infiltrante en biopsia de pieza quirúrgica. Segmentectomía hepática en mayo de 2015. Posteriormente abandono de controles.
- Ex tabaquista.
Antecedentes familiares:
- Padre: vivo 87 años. Diabético, hipertenso, dislipémico.
- Madre: viva 69 años. Hipertensa.
- Hermanos: 4 vivos y sanos.
- Hijos: niega.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, impresiona moderadamente enferma y adelgazada.
Signos vitales: TA: 100/6 mmHg. FC: 122 lpm. FR: 18 rpm. T: 38ºC. %Sat. O2: 97% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Signo del trago negativo. Prognatia con protrusión de piezas dentarias de ambas arcadas. Mucosas semihúmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado, orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Acceso venoso central yugular derecho.
Tórax: diámetro antero-posterior aumentado, cifosis dorsal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Soplo protosistólico 2/6 polifocal sin irradiación. Sin R3-R4.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, cicatriz en epigastrio e hipocondrio derecho, eventración epigástrica, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos aumentados. Blando, depresible, doloroso a la palpación epigástrica, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. Sin deformidad.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.
Genitales: introito vaginal sin lesiones ni secreciones.
Piel y faneras: Lesiones papulares rojizas-violáceas en rodilla izquierda y dorso de pie derecho. (IMAGEN 1)
Exámenes previos:
Laboratorio (mayo de 2015):
LABORATORIO |
|
Hemoglobina (g/dl) |
10 |
Hematócrito (%) |
29 |
Leucócitos (cel/mm3) |
6400 |
Plaquetas (cél/mm3) |
124000 |
Glicemia (mg/dl) |
94 |
Uremia (mg/dl) |
15 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.46 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.63 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.27 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.36 |
GOT (UI/l) |
23 |
GPT (UI/l) |
121 |
Fosfatasa alcalina (UI/l) |
137 |
Gama glutamil transpeptidasa (UI/l) |
238 |
Pseudocolinesterasa (UI/l) |
2482 |
Amilasa (UI/l) |
53 |
Natremia (mEq/l) |
139 |
Potasemia (mEq/l) |
3.48 |
Cloremia (mEq/l) |
103 |
-
Biopsia de vesícula biliar (febrero de 2015): a nivel del fondo exhibe extensa lesión de 2x2 cm, caracterizada por proliferación adenomatosa plana túbulo-papilar, con displasia de bajo grado, focos de displasia de alto grado y un área de 0,1 cm correspondiente a adenocarcinoma bien diferenciado, infiltrante, que compromete la muscular propia sin sobrepasarla. Conducto cístico libre de infiltración neoplásica.
Exámenes Complementarios:
LABORATORIO |
Día 0 |
Día 2 |
Hemoglobina (g/dl) |
9,9 |
9.2 |
Hematócrito (%) |
29 |
27.1 |
Leucócitos (cel/mm3) |
4700 |
5390 |
Neutrófilos (%) |
- |
75 |
Linfocitos (%) |
- |
20 |
Monocitos (%) |
- |
4 |
Eosinófilos (%) |
- |
0 |
Basófilos (%) |
- |
1 |
Plaquetas (cél/mm3) |
42.000 |
43.000 |
Glicemia (mg/dl) |
90 |
70 |
Uremia (mg/dl) |
30 |
11 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.74 |
0.64 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
1.7 |
1.76 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.1 |
0.44 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
1.6 |
1.32 |
GOT (UI/l) |
265 |
159 |
GPT (UI/l) |
79 |
48 |
Fosfatasa alcalina (UI/l) |
187 |
159 |
Gama glutamil transpeptidasa (UI/l) |
158 |
129 |
Pseudocolinesterasa (UI/l) |
529 |
390 |
Amilasa (UI/l) |
65 |
35 |
Natremia (mEq/l) |
128 |
130 |
Potasemia (mEq/l) |
3.47 |
3.5 |
Cloremia (mEq/l) |
95 |
101 |
Calcio (mg/dl) |
8.5 |
- |
Fósforo (mg/dl) |
3.1 |
- |
Magnesio (mg/dl) |
1.8 |
- |
VES (mm/1ºhora) |
98 |
- |
PCR (mg/L) |
70.1 |
- |
CPK (Ul/L) |
16 |
- |
LDH (Ul/L) |
640 |
- |
TP (segundos) |
16.1 |
- |
KPTT (segundos) |
43 |
- |
-
Electrocardiograma (día 0): sinusal, regular, frecuencia cardíaca 120 lpm, ondas T aplanadas, sin signos de isquemia ni arritmias.
-
Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénicos libres, múltiples radio opacidades micronodulillares bilaterales difusas. (IMAGENES 2 Y 3)
-
Radiografía de abdomen (día 0): niveles hidroaéreos en ambas fosas ilíacas, distensión de marco colónico. (IMAGEN 4).
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Ecografía abdominal (día 0): hígado de tamaño y forma conservados, parénquima homogéneo, aumento de ecogenicidad compatible con esteatosis moderada. Antecedente de colecistectomía. Vía biliar de calibre conservado. Bazo de parénquima homogéneo sin esplenomegalia. Páncreas homogéneo, conducto de Wirsung de calibre conservado. Retroperitoneo vascular sin alteraciones, no se visualizan adenomegalias retroperitoneales. Ambos riñones de tamaño, forma y ecoestructura conservada, sin imágenes de litiasis.
-
Hemocultivos (día 0): negativos.
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Coprocultivo (día 0): negativo.
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Coprocultivo (día 1): negativo.
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TAC de tórax con contraste (día 1): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Estructuras ganglionares axilares izquierdas de rango no megálico, a excepción de una que alcanza los 14 mm en su eje corto. No se observan adenomegalias mediastinales o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Tracto denso fibrocicatrizal basal derecho. No se observan otras alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Estigmas de esternotomía.
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TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (día 1): Impresiona engrosamiento parietal a nivel del fundus gástrico, que no puede caracterizarse correctamente debido a la falta de distensión del mismo. Correlacionar con clínica, antecedentes y metodología directa. (IMAGEN 5, 6 Y 7). Se visualiza a la vena esplénica dilatada (mide 15 mm) y de trayecto tortuoso, permeable. (IMAGEN 8). El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal, así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior, así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Se observan estructuras ganglionares inguinales derechas, algunas de rango megálico, midiendo la mayor 18 mm en su eje corto. (IMAGEN 8). No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales e ilíacas. La sustancia de contraste oral progresó sin dificultad hasta colon ascendente. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.
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Fondo de ojo (día 1):
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Ojo derecho: papila de bordes netos, excavación fisiológica, lesión hiperpigmentada parapilar en región nasal coriorretinal, impresiona cicatrizal, retina aplicada.
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Ojo izquierdo: papila bordes netos, macula satisfactoria, excavación fisiológica, retina aplicada.
Evolución:
Al ingreso se interpreta el cuadro como síndrome febril con foco gastrointestinal, por lo que se tomaron muestras para hemocultivo, coprocultivo y parasitológico directo y seriado de materia fecal, se inició antibioticoterapia empírica con ciprofloxacina y metronidazol. Por presentar síndrome constitucional con antecedente de adenocarcinoma de vesícula biliar sin controles posteriores, se solicitó una tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste la cual evidenció engrosamiento mucoso de fundus gástrico para lo cual se solicitó estudio endoscópico con eventual toma de biopsia, encontrándose pendiente la realización del mismo.
Actualmente la paciente evoluciona normotensa, con un registro febril diario, diarrea en mejoría con 2 deposiciones diarias de consistencia disminuida, sin otros síntomas gastrointestinales.
Pendientes:
- Parasitológico directo de materia fecal.
- Parasitológico seriado de materia fecal.
- Látex en sangre para criptococo.
- Serologías para VHB y VHC.
- Videoendoscopia digestiva alta y colonoscopia.
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Imágenes del caso
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