Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Comienza 15 días antes del  ingreso con distensión y dolor abdominal difuso, a predominio en epigastrio e hipocondrio derecho. De 72 horas de evolución agrega ictericia mucocutánea, por lo que se decide su internación.

Cabe destacar que el paciente tiene diagnóstico de cirrosis de probable etiología alcohólica desde 2019.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Internaciones en el año 2020 (febrero y diciembre) por cirrosis descompensada, encefalopatía hepática y hemorragia digestiva alta variceal con colocación de 5 banding.
• Infección leve por Covid-19 asintomática, con fecha de alta epidemiológica 31/12/2020.
• Ex etilista de 50 gr/día, con abandono del hábito hace 7 años.
• Ocupación: albañil.
• Medicación habitual: complejo B 1 comprimido/día, lactulosa 10 ml SOS, propanolol 40 mg cada 8 horas, rifaximina 400

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Padre, sin relación, desconoce antecedentes.
• Madre de 84 años, viva. Sin antecedentes de jerarquía.
• Hermanos 5, vivos. Sin antecedentes de jerarquía.
• Hijos 6, vivos. Sin antecedentes de jerarquía.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS:

Serologías virales VHB, VHC y HIV (07/11/2019):  no reactivas.

Tomografía de abdomen y pelvis (22/11/2019) (Diagnóstico médico- San Lorenzo): hígado con morfología de hepatopatía crónica, sin masa ocupante de espacio. Leve esplenomegalia homogénea. Circulación colateral. Sin ascitis. 

Alfa feto proteína (18/12/2019): 5.4 ng/ml

CEA (18/12/2019): 1.7 ng/ml

Perfil tiroideo (12/01/2020): TSH: 0.72 mUI/l, T4 libre 0.93 ng/dl

Videocolonoscopia (13/01/2020): se progresa hasta ciego sin dificultad, válvula ileocecal de características conservadas. A 35 cm de margen anal se observa lesión sobrelevada pediculada que se extrae por asa de polipectomia. Se observa múltiples ostium diverticulares a predominio de colon izquierdo. Varices rectales. Conclusión: divertículos en colon izquierdo, pólipo pediculado, polipectomía, varices rectales.

Ecografía abdominal (26/02/2020): hígado con signos de hepatopatía. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo, alitiásica, se visualiza imagen ecogénica sobre cara anterior, sin sombra acústica posterior que mide 6 mm, compatible con pólipo. Vía biliar de calibre conservado. Bazo sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. Riñón derecho e izquierdo tamaño, situación y morfología normal. Escasa cantidad de líquido subfrénico derecho.

Factor V (27/02/2020): 59%

Amoniemia (27/02/2020): 214 pmol/l 

Alfafetoproteína (30/10/2020): 7.5 ng/ml 

Ecodoppler eje esplenoportal  (11/11/2020) (Clínica San Jerónimo - Coronda): calibre de vena porta dentro del rango normal. No se observa dilatación del sistema porta. Flujo vascular venoso continuo pulsátil, esplenomegalia.

TAC de abdomen y pelvis (16/11/2020): esplenomegalia homogénea. Quiste simple cortico medular de 20 mm en riñón izquierdo y otro más pequeño en riñón derecho. Abundante materia fecal residual. Divertículos colon sigmoides.

Alfafetoproteína (08/02/2021): 6.44 ng/ml 

RMI de hígado con contraste EV (07/04/2021): se observa el hígado de contornos irregulares y multinodular en forma difusa, con características de hepatopatía crónica. Se observan múltiples imágenes nodulares hipointensas en T2 e hiperintensas en T1, podrían corresponder a nódulos con contenido siderótico. Se destacan 3 imágenes nodulares de localización peri vesicular en el segmento IV B, una de ellas, espontáneamente hiperintensa en T1 con técnicas de sustracción muerta híper realce difuso en fase arterial (visualizado con técnica de sustracción) y lavado (wash out) en fases venosas y tardías subsiguientes. Mide 19 x 14 mm, no presenta restricción en difusión, categoriza LIRADS IV. Existe otra pequeña imagen nodular, adyacente a la lesión descripta peri vesicular, que mide 9 mm, y presenta similar comportamiento. El resto del parénquima hepático muestra realce del contenido hepático capsular, principalmente visible en segmento VII y adyacente al ligamento falciforme. Se observan signos de hipertensión portal con la presencia de múltiples estructuras venosas dilatadas a nivel del hilio esplénico y a nivel del territorio mesentérico superior. No se visualiza el tronco de la vena porta, con múltiples estructuras vasculares en su proyección lo cual traduce signos de cavernomatosis portal. La vena porta izquierda presenta calibre y flujo respetado. Vena porta derecha se continúa con las estructuras cavernomatosas descriptas. Várices peri esofágicas y peri gástricas secundarias a la hipertensión portal. Esplenomegalia homogénea. Quistes corticales renales. No se observa líquido libre.

Serología viral (12/05/2021): Ac antiAgSVHB <2

Alfafetoproteína (30/07/2021): 5.59 ng/ml

VEDA (25/08/2021): ESÓFAGO: Cambio mucoso a 39 cm de ADS. En tercio distal se observa único cordón varicoso de pequeño tamaño en hora 7 y cambios mucosos compatibles a cicatrización de banding previos. ESTÓMAGO: Cuerpo con patrón de mosaico leve (¿gastropatía hipertensiva leve?). En antro se observan 3 lesiones sobreelevadas, sésiles, de aproximadamente 2 x 1 cm, no ulceradas ni induradas que se biopsia. Antro con leve eritema. No se observan várices esofágicas. Se realizó biopsia para Helicobacter pylori. A la retroflexión no se observa hernia hiatal ni várices fúndicas DUODENO: Bulbo y segunda porción sin alteraciones. Conclusión: Cordón varicoso esofágico único grado I y cicatrices de banding previos. Lesiones sobreelevadas en antro que se biopsia. Antropatía inflamatoria.

EXAMEN FÍSICO:

Impresión general: lúcido. Normohidratado. Buen estado general.

Signos vitales: TA 110/80 mm/Hg, FC 75 lpm, FR 16 rpm, T° 36.5°C, SatO2 99% (0.21).

Piel: ictericia mucocutánea generalizada.

Sistema ganglionar: no se palpan adenopatías. 

Cabeza y cuello: ojos: Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Boca: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Ictericia en paladar blando. Lengua central y móvil. Sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías, ni glándula tiroides.

Tórax: diámetros conservados, sin cicatrices. Espino palpación y puño percusión bilateral negativa. Nevus hiperpigmentado de bordes regulares en hemitórax derecho. Mácula eritematosa de 4 x 4 cm de diámetro aproximadamente, que desaparece a la vitropresión, en hemitórax izquierdo.

Cardiovascular: no observó latido patológico, no se palpa frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, no se auscultan soplos sin R3 ni R4. 

Respiratorio: mecánica ventilatoria sin reclutamiento ni tiraje, sonoridad conservada, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Presencia de onfalocele. Blando, depresible, indoloro, no se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Matidez en hipogastrio y ambos flancos. No ausculto soplos. 

Miembros: Superiores: Tono, trofismo, temperatura y movilidad conservados.  Pulsos conservados y simétricos.

Inferiores: Tono, trofismo, temperatura y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas. 

Región genital y perineal: sin lesiones. 

Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales, coordinación, motilidad activa conservada. Tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos simétricos. Reflejos cutáneo-abdominales conservados, Babinsky, Hoffman ausentes. Pruebas cerebelosas conservadas. Sensibilidad táctil conservada. Rueda dentada y flapping negativos. Marcha conservada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorios:

RMI de abdomen y colangioresonancia con contraste endovenoso (Día 1) (Anexo 1): hígado disminuido de tamaño, de contornos y superficie irregulares, de aspecto multinodular vinculado a imágenes lineales de aspecto fibrocicatrizal y esteatosis difusa. Todos estos hallazgos en probable relación a hepatopatía crónica. En segmento IVb (perivesicular) se visualizan dos imágenes nodulares, que contactan entre sí dando un aspecto bilobulado. Hiperintensas en secuencia T1, hipointensas en secuencias ponderadas en T2. Posterior a la administración de contraste e.v. impresiona presentar discreto refuerzo en fase arterial, con lavado (wash out) y refuerzo periférico de aspecto pseudocapsular en fase venosa-portal y tardía, miden 11 mm y 8 mm y no evidencian restricción en secuencias de Difusión/mapa de ADC. Dado los antecedentes del paciente y estudios previos, dichos hallazgos podrían corresponder a proceso neoformativo primario. Correlacionar con antecedentes y clínica clínica. Se visualiza imagen nodular descrita previamente en segmento IVb, de similar tamaño, mide 9mm, que se visualiza hipointensa en T2 e isointensa en T1, sin refuerzos patológicos posterior a la administración de contraste e.v. Persisten de similares características, múltiples imágenes nodulares hipointensas en T2 e hiperintensas en T1, que podrían corresponder a nódulos con contenido siderótico. Moderada ascitis, con líquido libre perihepático, periesplénico, interasas y en ambas goteras parietocólicas. La vesícula biliar presenta actualmente paredes engrosadas e irregulares, con un espesor de 5mm, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. Vía biliar intra y extrahepática de calibre y trayecto conservado, sin defectos de relleno en su interior. Se identifica engrosamiento discreto parietal difuso de mayor jerarquía a nivel de la vía biliar extrahepática. Esplenomegalia leve, mide 134 mm (DL) homogéneo. Signos de hipertensión portal evidenciados por varices en hilio esplénico, periesofágicas, perigástricas vinculadas a cavernomatosis del tronco de la vena porta y de su rama derecha. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El Wirsung es de calibre conservado. Ambos riñones tienen múltiples quistes corticales bilaterales, el mayor de ellos mide 21 mm en región interpolar de riñón izquierdo. 

Radiografía de tórax (Día 1) (Anexo 2): índice cardiotorácico conservado. Sin radio opacidades pleuroparenquimatosas. Senos costofrénicos libres.

Hemocultivos (Día 1): negativos

Ecografía abdominal (Día 7): hígado: disminuido de tamaño, estructura heterogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica. Vesícula: paredes irregulares, mide 6.7 mm. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas: parcialmente visualizado. Bazo: parénquima homogéneo, con un diámetro máximo de 125 mm. Riñón derecho: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Se observa líquido libre perihepático e hipogástrico moderado. Escaso líquido libre a nivel de goteras parietocólicas. Compatible con ascitis.

Serologías para HIV y VHB (Día 9): no reactivas.

EVOLUCIÓN: 

A su ingreso se solicita laboratorio con evidencia de hiperbilirrubinemia a predominio de fracción conjugada. Por no poder descartar desencadenante infeccioso, se tomaron hemocultivos y se define conducta antibiótica expectante por buen estado general del paciente. 

Hacia el día 1 de internación se solicita RMI de abdomen y colangioresonancia con contraste endovenoso, sin evidencia de alteraciones en vía biliar intra y extrahepática que justifiquen el cuadro, descartándose etiología obstructiva. Evolucionó con bilirrubina en ascenso y tiempos de coagulación prolongados por lo que se inició tratamiento con vitamina K. 

Hacia el día 7, el paciente se encuentra estable sin signos de encefalopatía ni sangrados. Se solicita ecografía abdominal y se realiza paracentesis diagnóstica sin éxito en el procedimiento. Presenta en el laboratorio criterios de insuficiencia hepática, por lo que se define realizar biopsia hepática diagnóstica, quedando pendiente al día de la fecha. 

Al día 9 de evolución se reinterroga al paciente donde se recaba el dato de haber ingerido días previos al inicio del cuadro una planta silvestre denominada “pezuña de vaca”.

Hacia el día 10 continúa empeorando progresivamente el hepatograma, presentando un score de MELD de 28, agregando además laboratorio de falla renal.

PENDIENTES:

Biopsia hepática.

Serología para VHC.

Orina completa con índices urinarios.

Imágenes del caso