Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por vómitos alimenticios posprandiales que aumentaron en frecuencia hasta la actualidad, asociado a pérdida de peso no cuantificada, astenia, y plenitud gástrica precoz. Además, refiere catarsis negativa de más de 15 días de evolución.
Cabe destacar que previo al inicio del cuadro la paciente era independiente y en los últimos 15 días requiere asistencia para las actividades de la vida diaria.
Tres semanas previas a la consulta cursó internación en otro efector por deshidratación secundaria a vómitos incoercibles, que mejora con tratamiento con antieméticos.

Antecedentes personales:
- Enfermedades del adulto:
o Hipertensión arterial, diagnosticada en 2017.
o Diabetes tipo II en tratamiento con metformina, diagnosticado hace 3 años
o Neuropatía diabética diagnosticada en 2021
o Anemia crónica
- Internaciones previas:
o Internación en mayo de 2023 por deshidratación secundaria a vómitos incoercibles. Intercurre con herpes zoster en rama oftálmica izquierda.
- No refiere antecedentes quirúrgicos, transfusionales o traumáticos.
- Antecedentes Familiares: no refiere
- No refiere alergia medicamentosa
- Medicamentos: metformina 850 mg/día - carbamacepina 200 mg/cada 6hs - amitriptilina 50 mg/día - valsartán/hidroclorotiazida 320mg/25mg 1 comp./día - Eritropoyetina 4000 UI cada 48 hs. - vitamina D 100.000 UI/mes – ibandronato 150 mg/mes - Cilostazol 100 mg/día
- Vacunación: 4 dosis para SARS COV 2

Exámenes previos:

Hemoglobina glicosilada (13/01/23): 4.8 %.
Ecografía abdominal (11/05/23): Hígado de ecoestructura conservada. Vesícula: de paredes finas y alitiásicas. Vía biliar: conservada. Páncreas: sin lesión. Bazo: conservado. Riñón derecho: situación conservada, medidas 104mm x 48.4mm, ecoestructura heterogénea, espesor conservado. Riñón izquierdo: situación conservada, diámetros 106,4 mm dl x 56 mm, levemente heterogéneo, espesor conservado. Vejiga: conservada.
Electromiografía (08/04/21): indicativo de una neuropatía mixta, con componente desmielinizante sólo en miembros inferiores en la actualidad. Signos denervatorios a nivel distal en miembros superiores.

Examen físico:
- Impresión general: Buen estado general, adelgazada.
- Signos vitales: TA 210/110 mmHg, FC 69 lpm, FR rpm, T° 35.9 ºC, SatO2 98 % (0.21)
Peso: 62 kg
Altura: 1.65 m
IMC: 22.8 kg/m2
- Piel: piel rosada, cicatriz de cesárea, acantosis nigricans, cicatrices de herpes zoster en territorio de rama oftálmica izquierda.
- Sistema ganglionar: sin adenopatías.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral, colgajos de piel asociados a adelgazamiento. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos disminuidos.
- Neurológico: Lúcida. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

Exámenes complementarios

Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 0): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos impresionan libres, sin infiltrados pleuroparenquimatosos. (Anexo 1)
Radiografía de abdomen de frente (DIA 0): distensión de marco colónico a predominio de ángulo esplénico. (Anexo 2)
Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 0) ritmo sinusal, regular, FC 65 lpm, eje cardíaco desviado a la izquierda, intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0,08 seg, intervalo QT 0,36 seg.
Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 1): 14.5 ml/min/m2 sup
Orina completa (DIA 1): color amarillo claro, aspecto límpido, densidad 1009, pH 6, proteinuria 4+ (g/l), glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, hematíes x campo de 400x 2-3, leucocitos x campo de 400x 4-5, piocitos no se observan, células epiteliales x campo de 400x 8-10, cilindros no se observan. Observaciones: -
Índices urinarios (DIA 1):

Determinación PTH (DÍA 2): 75.79 pg/ml (VN: 15-65)
Serologías HIV, VHB, VHC, VDRL (DIA 2): no reactivas.
Videoendoscopia digestiva alta (DIA 1): gastropatía inflamatoria.
Orina de 24 horas (DIA 1): P 5.65 Cr 841 Na 142 K 42 D 3740 Cl 20
Laboratorio inmunológico (DÍA 2):

Tomografía de tórax con contraste (DIA 4): La porción visualizada de la glándula tiroides evidencia formación nodular heterogénea, de márgenes poco definidos, en lóbulo tiroideo derecho, a correlacionar con ecografía. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta ascendente son de calibre y trayecto fluctuoso, permeables. Aisladas placas de ateroma parietales calcificadas. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior e inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y vena ácigos-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayectos conservados, permeables, relación aórtico-pulmonar conservada.
El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueo bronquial no presenta alteraciones. Asilados tractos fibrocicatriciales bibasales. No se observa engrosamiento o derrame pleural. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica.
Tomografía de abdomen con contraste (DIA 4): El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masas focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situaciones normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales.
Ambos riñones son de tamaño y situación habituales. Evidencian adelgazamiento de su corteza y contornos lobulados e irregulares, con retardo en la concentración y eliminación de la sustancia de contraste. Sin evidencia de alteraciones calico pélvicas ni ureterales. La aorta abdominal, así como también las arterias ilíacas primitivas internas, externas y femorales, son de calibre y trayectos conservados. Placas de ateromas parietales calcificados. La vena cava inferior, así como también las arterias ilíacas primitivas, internas externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados.
Estructuras ganglionares retroperitoneales aumentadas en número, de rango no megálico. Se observa marcada distensión del marco colónico, con colapso del descendente y sigmoides, los cuales presentan abundante residuo de materia fecal. No se logran definir francas lesiones parietales ni endofíticas.
La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de forma, tamaño y situación conservada, en AVF, sin alteraciones densitométricas.
No se observan alteraciones en topografía anexial. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Incipientes cambios espondiloartrósicos. Se destaca anterolistesis grado I de L5 sobre S1 asociado a espondilolisis bilateral. (Anexo 3 y 4)
Examen oftalmológico (día 5): agudeza visual: ojo derecho 9/10, ojo izquierdo 5/10. Reflejo fotomotor reactivo bilateral, movimientos extraoculares conservados. Biomicroscopía: ojo derecho conjuntiva y córnea sin particularidades, cámara anterior formada y sin reacción. ojo izquierdo conjuntiva sin particularidades, córnea con leucomas puntiformes centrales, no tiñe con flúor, en reacción en cámara anterior. presión intraocular: ojo derecho 14 mmHg, ojo izquierdo 14 mmHg. fondo de ojos: ojo derecho e izquierdo papila con bordes netos con excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada.
HbA1c (DIA 5): 4.1%.

Evolución:
Mujer de 64 años de edad con antecedente de diabetes con buen control metabólico, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica de etiología no filiada ingresa por síndrome constitucional que imposibilita las actividades de la vida diaria asociado a reagudización de falla renal crónica con hiponatremia severa.
Inicialmente por sospecha de causa prerrenal por cuadro asociado de intolerancia oral se inicia tratamiento con fluidoterapia, antieméticos reglados y balance hídrico estricto, con buena respuesta clínica y analítica.
Por presentar insuficiencia renal de etiología no filiada asociado al síndrome constitucional se realizan los siguientes estudios:
Video endoscopía digestiva alta con resultado de una gastropatía inflamatoria
Tomografía de tórax y abdomen con contraste donde se observa distensión de marco colónico con colapso del descendente y del sigmoides. Se encuentra pendiente realizar una videocolonoscopia.
Orina completa con proteinuria en rango nefrótico y falla renal estable
Fondo de ojo sin hallazgos sugestivos de retinopatía diabética
Perfil inmunológico, en contexto de buen control metabólico, sin afectación de órgano blanco y proteinuria con falla renal.
Por presentar FAN positivo, anca P positivo, se realiza biopsia renal.

Pendientes:
- Informe biopsia renal
- Videocolonoscopia
- Proteinograma por electroforesis

Imágenes del caso