Presentación del caso clínico.

ENFERMEDAD ACTUAL: 
Paciente de 64 años con antecedente de Hemofilia A, comienza con cuadro de 1 mes de evolución de registros febriles diarios y tos seca. Inicialmente recibió antibioticoterapia empírica con claritromicina y amoxicilina-ácido clavulánico por 7 días, sin mejoría clínica por lo que consulta en SAMCO de su localidad y por encontrarse hipotenso, se decide su internación. Allí se rota antibioticoterapia a vía endovenosa con ampicilina-sulbactam y claritromicina.
Por persistir febril es derivado a efector de tercer nivel para continuar estudio etiológico, donde se suspende antibioticoterapia y se toman hemocultivos los cuales resultaron negativos. Durante dicha internacion agrega disfagia, disfonía y tumoración cervical izquierda, por lo que se realiza tomografia de cuello y tórax que evidencia lesión ocupante de espacio a nivel tiroideo, conglomerado ganglionar cervical izquierdo y nódulos pulmonares. Se realiza punción de lesión cervical y de ganglios cuyo informe anatomopatológico sugiere malignidad. Fue dado de alta y consulta a nuestro efector para ser evaluado por cirugía de cabeza y cuello quienes deciden internacion para continuar estudios. Cabe destacar que el paciente persiste con registros febriles diarios vespertinos, bien tolerados.
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso de 3 kilogramos en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES Y HÁBITOS:
- Antecedentes Traumáticos: no refiere.
- Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía laparoscópica en 2017, sin más datos.
- Antecedentes Transfusionales: ver enfermedades del adulto.
- Enfermedades del adulto:
o Hemofilia A diagnosticada a los 2 años de vida.
o Hepatitis C diagnosticada en 1987 en contexto de transfusiones por enfermedad de base. Refiere haber realizado tratamiento con interferón gamma y ribavirina, continuando controles posteriores. Carga viral indetectable año 2017.
- Internaciones previas: ver antecedentes quirúrgicos.
- Antecedentes Familiares:
o Padre fallecido a los 76 años por accidente cerebrovascular.
o Madre fallecida a los 65 años por patología oncológica ginecológica, sin más datos.
o Hermana fallecida a los 48 años por patología oncológica ginecológica, sin más datos.
- Antecedentes Alérgicos: no refiere.
- Medicamentos: no refiere.
- Vacunación: covid 4 dosis.
- Ocupación: comerciante.
- Hábitos: ex tabaquista de escasa jerarquía, abandonó hace 25 años.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS (realizados en otro efector):
Hemocultivos (10/07 y 17/07/23): negativos.
Ecografía cervical (11/07/23): adenomegalias múltiples laterocervicales izquierdas y supraclaviculares con pérdida de arquitectura. Lóbulo tiroideo izquierdo e istmo: voluminosa formación hipoecoica con diámetro mayor de 50mm.
Ecografía tiroidea (19/07/23): TIRADS 5.
Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste EV (12/07/23): CUELLO:Se observa formación hipodensa heterogénea que ocupa el istmo y lóbulo tiroideo izquierdo, mide 49 x 32 mm. Desplaza a la tráquea y laringe hacia la derecha. Estructuras cartilaginosas de la laringe conservadas. Adenomegalias laterocervicales izquierdas con centro hipodenso de aspecto quístico-necrótico, la de mayor tamaño de 23 mm. No se observan lesiones mandibulares. Las estructuras de la lengua y el piso de la boca no muestran alteraciones. Glándulas submaxilares y parótidas de características normales. Cávum y orofaringe con luz conservada y paredes normales. Espacios parafaríngeos de características normales Los espacios submandibulares y sublinguales son simétricos y están conservados. TÓRAX: No se observan adenomegalias supraclaviculares ni axilares. Adenomegalia en hilio pulmonar derecho (región 10R) de 20 mm. Cavidades cardiacas dentro de límites normales No se observa derrame pericárdico. Via aérea permeable sin imágenes de defecto de relleno en su interior. Presenta múltiples lesiones nodulares pulmonares bilaterales, tomándose como referencia nódulos de 9 mm en segmento posterior del lóbulo inferior derecho y de 8 mm en el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo. ABDOMEN Y PELVIS: Hígado de forma, tamaño y densidad conservada, no se identifican lesiones focales. Huellas quirúrgicas de colecistectomia. Vla biliar intra y extra hepática sin signos de dilatación ni defectos de relleno en su interior. Ambos riñones de forma, tamaño y densidad conservada, no se observan signos de litiasis ni uronefrosis. Bazo, páncreas y ambas glándulas suprarrenales de forma, tamaño y densidad conservada. No se identifican imágenes compatibles con adenomegalias retroperitoneales, iliacas ni inguinales. En los cortes efectuados a nivel de la pelvis no se detectan alteraciones. La ventana ósea evidencia cambios degenerativos de espondiloartrosis dorsal
Anatomía patológica de punción aspiración con aguja fina de nódulo tiroideo + adenopatía cervical izquierda (26/07/23): nódulo tiroideo izquierdo: maligno. Categoría VI de la clasificación de Bethesda. Adenopatía cervical nivel III izquierdo: positivo para células neoplásicas.

EXAMEN FÍSICO:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 104 lpm, FR 14 rpm, T° 37.9 ºC, SatO2 95% (0.21)
- Piel: piel rosada, sin cicatrices.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
- Cuello: cilíndrico, simétrico, tumoración cervical izquierda de 5 x 3 cm, duroelástica, no dolorosa, sin aumento de temperatura local. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Hipoventilación basal izquierda, rales crepitantes mediobasales derechos.
- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Costra hemática periumbilical.
- Neurológico: Lucido/a. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no se evalúa Reflejos cutáneo-abdominales: no se evalúa Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: no se evalúa . Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.Lesiones maculares hiperpigmentadas en ambos miembros inferiores a nivel infrapatelar.
- Región Perineal y genital: no se evalúa.

Imágenes del caso