Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza con cuadriplejia y parestesias de una hora de evolución, de comienzo súbito, de mayor severidad en miembros inferiores. Previamente se le había realizado una instrumentación con inserción de catéter de hemodiálisis subclavio izquierdo semipermanente.
Cinco días previos a su ingreso se retiró catéter de hemodiálisis con rescate de Staphylococcus epidermidis con hemocultivos negativos.
No presentó fiebre, traumatismos u otros signos y/o síntomas agregados.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: 
Apendicectomía en el año 2000.
Antecedentes Transfusionales: en contexto de cirugía por trasplante renal.
Enfermedades del adulto: 
Insuficiencia renal crónica secundaria a síndrome urémico hemolítico típico a los 6 meses de vida, realizó diálisis peritoneal desde el 2005.
Trasplante renal izquierdo en el año 2006. Al mes se produce trombosis de vena renal izquierda con pérdida del 70% de función renal.
Neoplasia linfoproliferativa post-trasplante en sistema nervioso central en 2007. Diagnosticado en contexto de cefalea persistente asociada a vómitos. Realizó tratamiento con 4 dosis de rituximab con alta en 2011.
Osteomielitis crónica en rodilla izquierda en 2007. Realizó tratamiento con cefalexina por 1 año.
Internación en abril de 2015 por infarto óseo a nivel cortical, presentando en fémur izquierdo edema perilesional, por lo que se realiza biopsia de la lesión bajo TAC (fémur izquierdo), con aislamiento de estreptococo viridans. Presentó rechazo renal agudo, con requerimiento de vinculación a hemodiálisis.
Internación por shock séptico secundario a infección de lecho quirúrgico en 2015 en región de trasplantectomía previa. Además, presentó obstrucción de la fístula arteriovenosa por lo que continuó hemodiálisis por catéter subclavio derecho. Se realizó laparotomía de urgencia y drenaje completo de la colección intra abdominal. 
Trasplante renal en octubre de 2016. Como complicación inmediata presentó formación de urinoma, que requirió resolución quirúrgica. 
Infecciones urinarias a repetición.
Internacion en junio de 2023 por síndrome urémico con requerimiento de hemodiálisis de urgencia. Por sospecha de rechazo de injerto renal, servicio de Trasplante realiza biopsia del mismo e indica posteriormente pulso de metilprednisolona.
Última internación en julio de 2023 por neumonía por virus Influenza con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y de vasoactivos transitorios. Por no poderse descartar sobrecarga hídrica (PROBNP a su ingreso 33811) se vinculó a hemodiálisis diaria. Realizó tratamiento con vancomicina, meropenem, anfotericina B y ganciclovir durante 5 días. Posteriormente se aisla Stenotrophomonas en recuento significativo en cultivos de gérmenes comunes de líquido de lavado broncoalveolar. Se completó tratamiento con -meropenem por 10 días.
Antecedentes Alérgicos: ranitidina.
Medicación habitual: Tacrolimus 2,5 gr/12 hs; Prednisona 5 mg/día, enalapril 5 mg/día, Everolimus 0,75 mg/12 hs.
Vacunación: 4 dosis SARS-CoV-2.

Exámenes previos:
Cuantificación del complemento (06/06/23): C3 88 mg/dl ( VN 103-145), C4 41 mg/dl (VN 20-50).
FAN, ANCA y aMBG (06/06/23): negativo.
Perfil de hierro (06/06/23): Fe 167 TIBC 173 % Transferrina 96 Ferritina 648
Serologías (06/06/23): VIH, VHB, VHC no reactivos
Ecografía de riñón trasplantado (06/06/23): ubicado en FID, tamaño y morfología normal. Mide 103 mm (DL). ECM 17 mm. Ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. No se observan imágenes de urolitiasis. Arteria renal permeable, flujo anterógrado, IR 0.72. Arterias intrarrenales flujo conservado, IR entre 0.72 y 0.77. Vena renal permeable.
Anatomía patológica de biopsia de injerto renal (30/6/23) Signos de rechazo celular leve grado I.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general. 
Signos vitales: TA 130/90 mmHg, FC 70 lpm, FR 18 rpm, T° 36.2 ºC, SatO2 99% (0.21) 
Peso: 60 kg
Altura: 167 cm
IMC: 21.
Piel: piel rosada.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Injerto renal consistencia duro elástica. Indoloro. Cicatriz en fosa iliaca izquierda. 
Neurológico: Lucido. Paresia braquial ? en miembros superiores, plejia crural en miembro inferior derecho y paresia crural 2/5 en miembro inferior izquierdo. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluado. Reflejos cutáneo-abdominales: abolido. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: no evaluado. Sensibilidad: Disestesia severa de miembros inferiores, hipoestesia nivel de T9, arreflexia en miembros superiores e inferiores, respuesta plantar indiferente bilateral. Sin signos meníngeos
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Fístulas arteriovenosas protésicas en ambos brazos, no funcionantes. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: catéter femoral izquierdo sin signos de flogosis ni hematoma. Vía central femoral derecha permeable sin flogosis.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma (DÍA 0): ritmo regular, FC 75 lpm, sin signos de isquemia o arritmias agudas.
Citofisicoquímico de líquido cefalorraquídeo (DÍA 0): Presión de apertura 6 cmH20 ligeramente xantocrómico. Post centrifugación: límpido incoloro con escaso botón hemático. Glucorraquia 0 51 g/l (glicemia 88 mg/dl), proteinorraquia 1.40g, Pandy, ácido láctico 14.7 mg/dl elementos 176/mm3 (MN 13% PMN 87%). 
Tomografía de cráneo sin contraste (DÍA 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extra axiales. Se observa pequeña lesión hipodensa cortico subcortical parieto-occipital izquierda, de probable origen crónico, a correlacionar con antecedentes. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4to ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana Informe definitivo pendiente.
Cultivo de líquido cefalorraquídeo/Cultivo automatizado (DÍA 1): Negativos.
Hemocultivos x 3 (DÍA 1): negativos.
Resonancia de columna cervical con contraste (DÍA 1): Se identifica lesión focal hiperintensa en secuencias de T2, segmentaria, afectando predominantemente la porción ventral de la médula cervical en forma bilateral, extendiéndose longitudinalmente abarcando niveles C6 y C7. Dicha lesión muestra signos de restricción en secuencia de difusión, interpretándose como evento isquémico agudo medular. Se visualiza además leve ensanchamiento de la cuerda en sentido antero-posterior a nivel de C6-C7. La lesión descrita es espontáneamente hiperintensa en secuencia ponderada en T1. Tener en cuenta antecedente de inyección de sustancia de contraste con estudio precedente de DÍA 0. Mínima protrusión discal focal posterior mediana a nivel C6-C7. Rectificación cervical. Los cuerpos vertebrales presentan la altura e intensidad habitual de la señal. Los restantes discos intervertebrales no evidencian hernias ni protrusiones significativas. El diámetro anteroposterior del conducto está respetado. No se evidencian alteraciones en proyección de los ápices pulmonares. No se evidencian fenómenos espondilíticos agudos en secuencias STIR. Se realizan secuencias FLAIR, Difusión y SWAN en cerebro, no identificándose alteraciones de relevancia.

Orina de 24 hs (DÍA 1):

Cultivo de punta de catéter femoral (DÍA 7): No se obtuvo desarrollo bacteriano.
Hemocultivo x 2 (DÍA 7):
- 1/2 Staphylococcus epidermidis. Resistente a Eritromicina, Meticilina. Sensible ciprofloxacina, clindamicina, gentamicina, rifampicina, teicoplanina, trimetoprima-sulfametoxazol, vancomicina.
- 1/2 Negativo en curso
Retrocultivo x2 (DÍA 7): 2/2 Staphylococcus haemolyticus. Resistente a ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina, gentamicina, meticilina, rifampicina, trimetoprima-sulfametoxazol. Sensible a teicoplanina y vancomicina.
Orina completa (DÍA 10): color amarillo claro, aspecto opalescente, densidad 1011, pH 9, proteinuria 0.92 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+ , hematíes 20 x campo de 400x, leucocitos 30 x campo de 400x, piocitos escasos, células epiteliales 5 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: Campo cubierto de gérmenes. Cristales de fosfato triple amónico magnésico. Índices urinarios:

Ecocardiograma doppler transtorácico (DÍA 11): Ventrículo izquierdo de dimensiones diastólicas normales, con hipertrofia concéntrica. Motilidad parietal homogénea y normal. Función sistólica conservada. FEy 55%. Aurícula izquierda de tamaño normal, área de 18 cm2, raíz de aorta normal, aorta ascendente normal. Estructuras valvulares normales, no se observan vegetaciones. Cavidades derechas de tamaño normal, función del ventrículo derecho normal. Pericardio: con escaso derrame posterior. Vena cava inferior: normal 14 mm . Doppler Mitral: grado de regurgitación I, flujo mitral, función diastólica normal, mínima insuficiencia valvular, central, fisiológica. Tricuspídeo: grado de regurgitación I, flujo laminar, leve insuficiencia valvular, central, presiones pulmonares normales. Aórtico: laminar, velocidades y gradientes transvalvulares normales, no se observa insuficiencia valvular. Pulmonar: 30 mmHg, flujo pulmonar laminar, no se observa insuficiencia valvular. Conclusión: Negativo a endocarditis infecciosa
Urocultivo (DÍA 11): Positivo. Bacilos gram negativos, leucocitos >25/campo, proteínas +++, hematíes >10/campo. Informe parcial.
Hemocultivos x6 (DÍA 11): en curso.

Resúmen y evolución:
Ingresa a Unidad de terapia intensiva por cuadriplejía de comienzo súbito, por lo que se realizaron tomografía de cráneo (sin hallazgos de jerarquía) y posteriormente una RMI de columna cervical, mejorando posteriormente a paresia braquial de ? en miembros superiores.
Por no poder descartar componente infeccioso y previo a la realización de una punción lumbar y toma de hemocultivos recibió antibioticoterapia empírica con vancomicina, ceftriaxona, aciclovir y ampicilina que se suspenden al confirmar el evento isquémico medular y presentar cultivos negativos. Requirió de vasoactivos a bajas dosis de manera transitoria y evolucionó con paraparesia con mayor debilidad de hemicuerpo derecho y disminución de parestesias.
Al día cuarto de la internación, por persistir hemodinámicamente estable y con mejoría clínica se decide su paso a sala general.
En el día séptimo de internación presenta dos episodios febriles bien tolerados por lo que se toman cultivos y al día 8° inicia tratamiento empírico con Vancomicina y lock therapy. Se retira el catéter de diálisis femoral izquierdo y se coloca un catéter yugular izquierdo.
Al día 9° de internación repite nuevo registro febril, se toman nuevos hemocultivos y se agrega Ceftazidima.
Actualmente evoluciona afebril realizando kinesioterapia.
Pendientes:
- Hemocultivos
- Continuar con kinesioterapia

Imágenes del caso