Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Desde hace dos meses astenia progresiva, pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 30 kg asociada a anorexia, disnea de comienzo insidioso y curso progresivo que progresa a clase funcional II-III, episodios aislados de vómitos alimenticios y sudoración nocturna. De dos semanas de evolución presenta disfonía, tos seca y sensación febril no constatada. Las últimas horas antes del ingreso la paciente presentó empeoramiento de los síntomas anteriormente nombrados, agregando dolor abdominal y vómitos, por lo que decide consultar al Hospital Carrasco, donde presenta un episodio de hematoquecia, fiebre e inestabilidad hemodinámica con hipotensión refractaria a expansión con fluidoterapia por lo que es derivada al servicio de UTI del Hospital Provincial del Centenario.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: Fractura de tobillo izquierdo por accidente en vía pública con requerimiento de material de osteosíntesis.
Antecedentes Quirúrgicos: Quiste uterino.
Antecedentes Transfusionales: No refiere.
Enfermedades del adulto:
- Gestas 4 Partos 3 Cesareas 1.
- Ligadura tubaria.
- Infección por VIH en estadio SIDA, diagnosticada en el año 2016, en seguimiento con el Dr. Bortolozzi (Hospital Alberdi), con reinicio del TARV (abandonado en el 2021) el 05/09/2023.
Antecedentes Alérgicos: Alergia a la penicilina.
Medicamentos: Lamivudina, tenofovir y dolutegravir.
Vacunación: Dos dosis de vacuna SARS-COV-2.

Antecedentes familiares:
Padre: no refiere.
Madre: no refiere
Hermanas/os: no refiere.
Hijos/as: no refiere.

Exámenes previos:

Ecografía abdominal (28/07/2023): Hígado aumentado de tamaño, mide Long. 166mm, ecoestructura conservada. Esteatosis moderada. Via biliar intrahepatica conservada. Conducto colédoco de calibre normal. Vesícula biliar situación y forma normal, paredes lisas y delgadas, presenta en su interior lito de 20mm,el mismo se moviliza tras la rotación de decúbito. Pancreas de morfología, ecoestructura y tamaño conservado. Bazo en situación normal y parénquima homogéneo. Riñón derecho: En situación y tamaño normal,de tamaño normal y espesor corticomedular conservado. No se visualizan imágenes compatibles con urolitiasis. No se observan imágenes solidas ni quisticas. Riñón izquierdo: En situación normal,de tamaño normal y espesor corticomedular conservado. No se visualizan imágenes compatibles con urolitiasis. No se observan imágenes solidas ni quisticas. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.

Examen físico:
Peso: 58 kg Talla: 150 cm
Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 77/52 mmHg. FC: 155 lpm. FR: 35 rpm. T° 37.4°C. SatO 97% con cánula nasal a 2 litros.
Piel: Se observan escasas pápulas sobreelevadas en rostro y miembros, hiperpigmentadas con centro umbilicado. Máculas hipo e hiperpigmentadas parcheadas en miembros.
Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Lesiones blanquecinas puntiformes en paladar duro, paladar blando y ribete gingival. Lengua central con lesiones blanquecinas en bordes y centro, que no desprenden con raspado. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, se auscultan rales en base pulmonar izquierda.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Se palpa hepatomegalia a 3 cm de reborde costal. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. Tacto rectal: se observa hemorroide externa en hora 3, sin signos de complicación, esfínter tónico, sangre roja rutilante.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo conservados. Homans y Ollows negativos. Cicatriz lineal en cara interna del maléolo izquierdo.
Región Perineal y genital: Sin lesiones, sonda vesical permeable.

Exámenes Complementarios:

Radiografía de tórax (Día 0): ICT conservado, impresiona infiltrado nodulillar bilateral a predominio bibasal. Acceso venoso central subclavio derecho.
TAC tórax con contraste (Día 0): Múltiples nódulos sólidos y subsolidos que comprometen ambos campos pulmonares de distribución apicobasal. Derrame pleural laminar bibasal asociado a atelectasia laminar del parénquima subyacente. Atelectasias laminares en segmento ápico posterior del LSI y posterior del LSD. Tractos fibrocicatriciales bibasales. Adenomegalias yugulo carótidas izquierdas, supraclaviculares homolaterales y subcarinales, esta última presentando centro necrótico, alcanzando la de mayor tamaño >15 mm en su eje corto a nivel yugulo carotídeo izquierdo. Se observan otras estructuras ganglionares de menor tamaño prevasculares, pre y laterotraquales. Acceso venoso subclavio derecho con extremo distal en tronco venoso innominado izquierdo.
TAC abdomen y pelvis con contraste (Día 0): Hepatomegalia. Esteatosis difusa. Vesícula biliar distendida, alcanzando 42 mm DAP. Con paredes que realzan ante la administración de contraste EV y contenido heterogéneo, impresionando lito de 25 mm, a correlacionar con ecografía. Se visualiza escasa cantidad de líquido perivesicular. Múltiples adenomegalias con tendencia a conformar conglomerados retroperitoneales para y latero aórticas, intercavo aórticas, algunas de ellas presentando centro hipodenso, midiendo la de mayor tamaño 19 mm en su eje corto a nivel latero aórtico izquierdo. Se observan estructuras ganglionares mesentéricas a nivel latero aórtico izquierdo. Se observan estructuras ganglionares mesentéricas aumentadas en número sin alcanzar rango megálico. En topografía de anexo izquierdo se visualiza colección hipodensa, líquida (9UH), con un fino tabique interno, que mide aproximadamente 59 mm CC x 52 mm DT x 52 mm DAP. Incipientes cambios artrodegenerativos dorsales.
Ecografía bedside (Día 0): líneas B bilaterales, motilidad cardíaca conservada, VTI 17, VCI colapsa.
Hemocultivos (Día 0): Hospital Carrasco. Aislamiento de Salmonella spp.
Hemocultivos x2 (Día 1): Negativos en curso.
Frotis sangre periférica (Día 1): Microhematocrito 27 %. Target cells aisladas. Hipocromía ++. Macrocitosis ++. Leucocitos 12000 (neutrofilos en cayado 68 %, neutrofilos segmentados 30 %, eosinofilos 2 %). Plaquetas 130.000 (macroplaquetas).
Nasofibrolaringoendoscopia (Día 1): Base de lengua prominente, valécula aparenta libre. Epiglotis con lesiones eritroplásicas y leucoplásicas difusas. Inflamación de corona laríngea. Seno piriforme derecho e izquierdo aparentan libres. Cuerdas vocales derecha e izquierda presentan en tercio anterior leucoplasia bilateral que produce hiatus al fonar.
Broncofibroscopia (Día 2): Cuerdas vocales: no se evalúa movilidad por anestesia, no presenta lesiones evidentes en las mismas. No presenta edema de aritenoides ni lesiones. A nivel supraglótico presenta lesiones de coloración blanquecina. Tráquea: Calibre y mucosa de características normales, no se evidencian lesiones ni signos de malacia. Carina fina y móvil. Árbol bronquial derecho: calibre y mucosa de características conservadas. No se evidencian lesiones. Impresiona colapso bronquial menor al 30% de la luz total. Se procede a localizar endoscopio en lóbulo medio donde se instilan 150 ml de SF con obtención de 80 ml de rédito. Las secreciones obtenidas presentan coloración de características normales. Se aspiran las restantes con broncofibroscopio. Árbol bronquial izquierdo no se evalúa. Conclusión: se realiza broncofibroscopia flexible procediendo a realizar lavado bronquioalveolar. Se envían muestras a bacteriología (directo y cultivo de gérmenes comunes y BAAR, genexpert), micología (directo y cultivo, tinción para PCP y galactomanano) y virología (PCR para CMV). Se finaliza procedimiento sin complicaciones.
Cultivo de médula ósea (Día 2): Se obtuvo desarrollo de Salmonella grupo A multisensible y cocos gram positivos en tipificación.
Cultivo de BAL (Día 2): No se observan elementos fúngicos. Tinta china negativo. Coloración Toluidina positivo. Pendiente Ag galactomanano /Aspergillus.
PCR Citomegalovirus en BAL (Día 2): Detectable.
Ag criptococo en suero (Día 3): Negativo
Serologías para sífilis, VHB y VHC (Día 3): No reactivas
Hemocultivo (Día 4): Cocos gram + en racimos. Pendiente tipificación.

Evolución:
Ingresa a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) inestable hemodinámicamente, subfebril, sin requerimiento de soporte ventilatorio, presenta un episodio de proctorragia e inicia tratamiento con vasopresores (noradrenalina a 0.34 gammas) en forma transitoria, infusión de cristaloides, transfusión de una unidad de glóbulos rojos y antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina-tazobactam. El día 1 de internación se realiza nasofibrolaringoendoscopía, no siendo posible realizar toma de muestra para biopsia, y suspende vasopresores. El día 2 se realiza broncofibroscopía con lavado bronquioalveolar y punción aspirativa de médula ósea con toma de muestra para cultivos. En el día 3 de internación se solicita su pase a sala general, continuando con registros subfebriles e inicia antibioticoterapia empírica dirigida a aislamientos en cultivos con trimetoprima-sulfametoxazol y ceftriaxona. Durante su estadía en sala general presenta un registro febril asociado a hipotensión arterial y dificultad respiratoria con requerimiento de oxigenoterapia con máscara venturi, sin respuesta a expansión con cristaloides por lo que reingresa a UTI e inicia vasopresores a bajas dosis. El día 5 de internación suspende vasopresores y suspende ceftriaxona.

Pendientes:
- Pendiente antígeno urinario para Histoplasma.
- Cultivos de BAL.
- Hemocultivos.
- Cultivo para gérmenes comunes y micológico de médula ósea.
- Carga Viral de CMV.

Imágenes del caso