Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Paciente de 58 años comienza con cuadro de más de 10 días de evolución caracterizado por registros febriles diarios, ictericia, coluria y dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, intensidad 7/10, sin irradiación, que no cede ante la ingesta de analgésicos comunes.
Al interrogatorio dirigido refiere de 7 meses de evolución astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada (aproximadamente 15 kg), y deposicion con heces de color amarillento, de consistencia blanda.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: no refiere.
Antecedentes Quirúrgicos:  no refiere.
Antecedentes Transfusionales: no refiere.
Enfermedades del adulto: 
Infección por VIH, diagnosticado en el año 1990, actualmente en tratamiento regular.
Infección por virus de Hepatitis C (06/06/17)
Internaciones previas:
o Neumonía adquirida de la comunidad en el año 2015, sin más datos.
Antecedentes Alérgicos: no refiere.
Medicación habitual: Tratamiento antirretroviral, esquema actual (desde año 2020): Darunavir 600 mg/Ritonavir 100 mg, Raltegravir 400 mg, Maraviroc 150 mg.
Vacunación: 3 dosis esquema SARS-CoV-2.
Hábitos: tabaquista de 32 paq/año. Consumidor de cocaína inhalada desde los 17 años, ultimo consumo hace 3 días previos a la consulta. Heroína. Marihuana. Alcohol ocasional.

Exámenes previos:
Subpoblaciones linfocitarias (04/06/12): Linfocitos absolutos 2699/ul, CD4+ relativos 22.3%, CD4+ absolutos 602/ul, CD8+ relativos 45.5%, CD8+ absolutos 1230.8/ul, CD3+ relativos 68.6%, CD3+ absolutos 1854/ul, relación CD4/CD8 0.49.
Serologías virales (06/06/17): Hepatitis C anticuerpos reactivo; Hepatitis B: no reactivo.
Subpoblaciones linfocitarias (18/02/19): Linfocitos absolutos 3305/ul, CD4+ relativos 24.7%, CD4+ absolutos 819/ul, CD8+ relativos 48.7%, CD8+ absolutos 1611/ul, CD3+ relativos 75.3%, CD3+ absolutos 2489/ul, relación CD4/CD8 0.51.
Subpoblaciones linfocitarias (01/06/22): Linfocitos absolutos 3024/ul, CD4+ relativos 22.6%, CD4+ absolutos 685/ul, CD8+ relativos 61.4%, CD8+ absolutos 1858/ul, CD3+ relativos 83.7%, CD3+ absolutos 2534/ul, relación CD4/CD8 0.36.
Subpoblaciones linfocitarias (31/10/23): Linfocitos absolutos 1137/ul, CD4+ relativos 9%, CD4+ absolutos 102/ul, CD8+ relativos 80.5%, CD8+ absolutos 916/ul, CD3+ relativos 91%, CD3+ absolutos 1035/ul, relación CD4/CD8 0.11.
Laboratorio (31/10/23): TP 13.6 seg KPTT 23 seg. Bilirrubina total 9.1 mg/dl. FAL 1228 UI/l. GGT 360 UI/l.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general
Signos vitales: TA 110/60 mmHg, FC 103 lpm, FR 16 rpm, T° 37.3 ºC, SatO2 97% (0.21) 
Peso: 58 kg
Altura: 1.64 cm
IMC: 21.6
Piel: Ictericia cutáneo mucosa.
Sistema ganglionar: Adenopatía cervical posterior de 1 cm móvil, indolora, no adherida a planos profundos.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, se palpa adenopatía cervical posterior derecha de pequeño tamaño. No se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: Respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular: No se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen excavado, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Traube mate. Hepatomegalia no dolorosa, 3 traveses de dedo por debajo del reborde costal. Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: no evaluado. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: no evaluado.:Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: hipotróficas. Superiores: Tono y movilidad conservados.  Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios:

Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 1): centrada, índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres, no se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas.
Ecografía abdominal y renal (DIA 1): HÍGADO: aumentado de tamaño. VESÍCULA: parcialmente colapsada impresiona alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: Parcialmente visualizado, sin alteraciones. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal. Se visualiza colección anecoica de paredes finas que mide 11 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal. Contornos lobulados. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: sin repleción.
Hemocultivos (DIA 1): negativos.
VRDL (DIA 2): 2 dils, Anticuerpos anti treponema pallidum reactivos.
Antígeno de superficie (HBsAg) (DIA 2): no reactivo.
Anticuerpos anti hepatitis C (aHCV) (DIA 2): no reactivo.
Anticuerpos Ig G citomegalovirus (DIA 2): reactivo.
Anticuerpos IgM citomegalovirus (DIA 2): no reactivo.
Anticuerpos Ig G virus Epstein Baar (DIA 2): positivo. Título 1/400.
Anticuerpos Ig M virus Epstein Baar (DIA 2): negativo.
Tomografía tórax con contraste (DIA 4): se observan áreas parcheadas de consolidación del parénquima pulmonar en ambos campos pulmonares, de distribución periféricas, subpleurales, algunas de ellas presentan un tenue halo de vidrio esmerilado que comprometen los segmentos posterior y basal del lóbulo inferior derecho, y en menor medida, el segmento superior y posterior del lóbulo inferior izquierdo. A su vez, se identifican múltiples nódulos y micronódulos pulmonares asociados a finos tractos fibrocicatrizales y engrosamiento de septos interlobulillares, el de mayor tamaño mide 13 mm x 7 mm y se encuentra en el segmento superior del LII, los demás de 5 mm en el segmento posterior del LSD, otro de 4.7 mm en el segmento superior del LID. Correlacionar con datos clínicos a fin de descartar etiología inflamatorio-infecciosa. Enfisema paraseptal biapical. Ateromas parietales calcificados en cayado aórtico y la de arteria subclavia izquierda. Mínimo derrame pericárdico en hoja anterior.
Se observan estructuras ganglionares aumentadas en número sin alcanzar rango megálico, prevasculares, pre y laterotraqueales (diámetro AP máx. 9,3 mm a derecha), ventana aorto pulmonar, e hiliar izquierda.
Calcificación en topografía de ligamento interespinoso de C7-D1.
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (DIA 4): Hepatomegalia. Parénquima heterogéneo, se visualizan áreas hipodensas, de márgenes imprecisos, destacándose en segmento V la de mayor tamaño, que mide 20 mm x 14 mm, aproximadamente. Se sugiere correlacionar con resonancia magnética con gadolinio y difusión. Esplenomegalia, mide 157 mm. El parénquima es heterogéneo, muestra áreas hipodensas, de contornos parcialmente definidos, la mayor se ubica en polo superior, subcapsular, mide 16 mm x 13 mm. Estas lesiones podrían corresponder a secundarismo. La vena porta y la vena esplénica se encuentran de calibre aumentado, miden 15 mm y 12 mm, respectivamente. Se evidencia discreta rotación del eje longitudinal derecho, presentando el polo inferior derecho una situación anterior. Quiste cortical simple (Bosniak I) en polo inferior de riñón derecho, mide 14 mm. Trombos murales y ateromas parietales calcificados aortos ilíacos. Se visualizan estructuras ganglionares aumentadas en número y algunas de rango megálico, retroperitoneales, lateroaórticas, intercavo aórticas, pre cava e ilíacas, midiendo la mayor 15 mm AP precava. Mínima cantidad de líquido libre en fondo de saco recto-vesical, interasas y ambas goteras parietocólicas. Calcificaciones prostáticas. Pequeñas hernias inguinales de contenido graso y escaso líquido en trayecto inguinal izquierdo. Moderados cambios espondiloartrósicos cervico-dorso-lumbares. Exostosis del pubis derecho que abomba la piel anterior adyacente.
Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 1): ritmo sinusal, FC 105 lpm, eje cardíaco normal, intervalo PR 0.16 seg, segmento QRS 0.12 seg, intervalo QT 0.36 seg.
Frotis de sangre periférica (DIA 4):

Frotis sangre periférica (DIA 6)

Perfil del hierro (DIA 6):

Perfil lipídico (DIA 6): 

Punción aspiración de médula ósea (DIA 6): No se observan elementos fúngicos. Microorganismo aislado pendiente.

Cultivo aspirado de médula ósea (DIA 6): Negativo en curso.

Coagulograma especializado (DIA 9): plaquetas 98.000. Tiempos corrigen con plasma normal. Fibrinógeno 359. Factor V: pendiente.

Evolución:
Ingresa para estudio de síndrome constitucional y colestasis por lo que se solicita tomografía de tórax, abdomen y pelvis, con hallazgo de lesiones hepáticas, adenopatías abdominales y nódulos pulmonares. Por presentar laboratorio con bicitopenia y por sospecha de síndrome linfoproliferativo, se realiza punción aspiración de médula ósea, con toma de cultivos para gérmenes comunes, BAAR, gérmenes atípicos y micológicos. Además, se realiza coagulograma especializado y proteinograma por electroforesis. Concomitantemente, por presentar alteraciones en hepatograma y en coagulograma, se interconsulta a servicio de Gastroenterología, pendiente eventual realización de biopsia hepática.
Cabe destacar que el paciente durante su internación cursa lúcido, estable hemodinámicamente con registro febriles diarios bien tolerados y con mejoría progresiva analítica del hepatograma, sin nuevos hallazgos al examen físico ni otra sintomatología continuando estudios complementarios, algunos de ellos pendientes al momento. Se mantiene antibioticoterapia expectante.

Pendientes:
- Proteinograma por electroforesis.
- Citometría de flujo de médula ósea.
- Eventual biopsia hepática.
- Lavado broncoalveolar

Imágenes del caso