Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza 23 días previo a la consulta con un cuadro caracterizado por úlceras orales de aparición progresiva, odinofagia intensa de tipo urente que dificulta la deglución asociado a disfonía, pérdida de peso de 12 kg con apetito conservado y adenopatías submaxilares. Consultó previamente en Centro de Salud donde le indicaron aciclovir sin respuesta al mismo.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos:
- Fractura de muñeca izquierda en 2016, sin más datos.
Antecedentes Quirúrgicos:
- Apendicectomía en el año 1994.
- Cirugía de vegetaciones en la infancia, sin más datos.
Antecedentes Transfusionales: no refiere
Enfermedades del Adulto:
- Herpes zoster facial y ocular izquierdo diagnosticado a los 4 años, con reactivaciones anuales que llevó progresivamente a la pérdida del 80% de la visión de dicho ojo, última reactivación en el año 2013.
- Convulsión a los 10 años, sin más datos.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: niega.
Vacunación: 4 dosis vacuna covid, doble adultos.

Antecedentes familiares:
Padre: muerto a los 80 años por crisis hipertensiva.
Madre: muerta a los 60 años por ACV.
Hermanas/os: 2 sanos.
Hijos/as: no tiene.

Exámenes previos:

Examen físico:
Impresión general: buen estado general.
Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC lpm, FR 15 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: adenopatías en cadenas cervicales anteriores, no dolorosas, no adheridas a planos profundos. Adenopatía submaxilar izquierda de 1,5 cm no dolorosa, no adherida a planos profundos.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central Lesiones ulceradas superficiales en mucosa yugal, paladar, piso de la boca y cara ventral de la lengua y orofaringe de distribución heterogénea, 2 lesiones ampollares en cara ventral de la lengua. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Disfonía.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada.

Exámenes Complementarios:

Nasofibroendoscopia (dia 0): CAVUM: cicatriz de adenectomía. Orofaringe: congestiva. Base de lengua: prominente. Epiglotis: importante eritema. Cuerda vocal derecha e izquierda: eritematosas, superficie irregular. Aritenoides derecho e izquierdo: importante congestión. Se visualiza cuadro de inflamación y eritema generalizado en laringe, faringe y cavidad bucal, lesiones gingivales y linguales. Se palpan adenopatías. No se observan colecciones francas por esta metodología. Se sugiere confirmar con laboratorio serológico y uso de diagnóstico por imágenes.
Serologías HIV, VDRL, VHC, VHB (dia 1): No reactivas.
Hisopado de lesiones orales para virus Herpes Simplex 1 y 2 (dia 1): no reactivo.
Hisopado de lesiones orales para virus Varicela-Zoster (dia 1): no reactivo.
Radiografía de tórax (dia 1): centrada, inspirada, índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres.
Tomografia de cabeza y cuello con contraste (dia 1): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales.
No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste E.V. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. Leve engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo. Múltiples estructuras ganglionares submaxilares, yugulocarotideas altas y bajas y posteriores bilaterales, aumentadas en número, algunas de ellas alcanzando rango megálico, la de mayor tamaño de 10 mm en su eje corto submaxilar izquierda. La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. El cavum es de características habituales. No se observan alteraciones a nivel de la oro o hipofaringe. La laringe y la porción visualizada de la tráquea presentan calibre y trayecto conservado, sin desplazamientos ni engrosamientos parietales. Las glándulas submaxilares son de características normales. Las parótidas no presentan alteraciones. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las glándulas salivales son de morfología y densidad conservada.
No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotideos. Los senos paranasales visualizados son de características conservadas. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. No se observan alteraciones a nivel de los grupos musculares.

Evolución:
A su ingreso, realizó analgesicos endovenosos y buches con lidocaína, con escasa respuesta al dolor. Al día 2 fue evaluado por Servicio de Estomatología de la Facultad de Odontología que sugiere corticoterapia sistémica y local, por lo que inicia la primera. Al día 3 presenta leve mejoría de las lesiones y del dolor.
Además presentó constipación por lo que se indico lactulosa, presentó catarsis al día 4.
Actualmente no presenta más disfonía, leve mejoría de la odinofagia con tolerancia a la deglución de líquidos y semisólidos.
Pendientes:
- Parasitológico seriado de materia fecal.
- Iniciar buches con nistatina, clobetasona y lidocaína.

Imágenes del caso