Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace seis meses con un cuadro caracterizado por tos productiva, de aspecto blanquecino, asociado a disnea progresiva, que se torna clase funcional III/IV en los días previos a la consulta.
Refiere pérdida de peso de 14 kilos de evolución en el último mes. Posteriormente de 7 días de evolución agrega expectoración de características herrumbrosas asociado a sensación febril no constatada. De 24 hs refiere expectoración hemoptoica.
Cabe destacar que refiere realización de BAL a cargo de servicio de neumonología en enero de 2024, sin obtención de desarrollo microbiano, ni visualización de micobacterias, quedando pendiente cultivo para las mismas.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: No refiere.
Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía por herida de arma de fuego a los 20 años, sin más datos.
Antecedentes Transfusionales: No refiere
Enfermedades del Adulto:
- HIV diagnosticado en el año 2004. En seguimiento con Dr. Sergio Lupo, refiere carga viral indetectable
- Refiere diagnóstico de tuberculosis pulmonar con tratamiento completo, hace 20 años aproximadamente.
Antecedentes Alérgicos: Niega
Medicamentos: Dolutegravir/lamivudina un comprimido por día.
Vacunación: Seis dosis para SARS-COV 2, antigripal anual, esquema completo para hepatitis B, doble adultos y antineumocócica.

Antecedentes familiares:
Niega

Exámenes previos:

Carga viral/recuento CD4 (03/2023): carga viral no detectable, CD4 919, relación CD4/CD8 1.3

Carga viral/recuento CD4 (09/2023): carga viral no detectable, CD4 286, relación CD4/CD8 0.82

Radiografía de tórax (30/08/2023): centrada, bien inspirada, índice cardiotorácico conservado hábito longilíneo. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costofrénicos libres. Anexo 1

Radiografía de tórax (27/11/2023): bien inspirada, índice cardiotorácico conservado.Infiltrado en campo medio izquierdo. Impresiona lesión cavitada con nivel hidroaéreo. Senos costofrénicos libres. Anexo 2

Tomografía de tórax de alta resolución (03/01/24): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. La aorta es de calibre y trayecto conservado. Los vasos arteriales supraaórticos son de características normales. Las estructuras venosas mediastinales: troncos venosos innominados, vena cava superior, venas ácigos y hemiácigos, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores son de características normales. La arteria pulmonar, y sus ramas presentan calibre y trayecto conservado. Relación aorto-pulmonar dentro de los límites de la normalidad. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El mediastino se encuentra bien centrado.
Se observa una cavitación que compromete el segmento apical del lóbulo inferior izquierdo, el cual determina marcada retracción de la cisura mayor y de la pleura parietal, esta lesión es de paredes gruesas, espiculadas a nivel externo, e irregulares a nivel interno, que se encuentra rodeada de un patrón de árbol en brote y de la lesiones micronodulares satélites, además de evidenciarse engrosamiento del espacio peribronco vascular y peribronquial. Hallazgos en relación a proceso infeccioso-inflamatorio y, que por las características internas de la lesión, podría corresponder a una cavitación sobreinfectada con etiología micológica (aspergiloma?). Tractos fibrocicatriciales asociados a bronquiectasias y engrosamiento peribronquial del segmento ápico posterior del lóbulo superior izquierdo, de aspecto secuelar. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Cambios artrodegenerativos en columna dorsal. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. Anexo 3

Examen micológico directo en muestra de BAL (18/01/24): no se observan elementos fúngicos. Coloración Giemsa: No se observan elementos fúngicos.

Cultivo para gérmenes comunes en muestra de BAL(18/01/24): negativo.

Cultivo de micobacterias de muestra de BAL (18/01/24): negativo.

Tinción de Ziehl Neelsen en muestra de esputo (16/02/24): negativo

Genexpert en muestra de esputo (16/02/24): no detectable.

Examen físico:
Impresión general: Regular estado general.
Signos vitales: TA 120/70 mmHg, FC 88 lpm, FR 22 rpm, T° 37.1ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Se auscultan sibilancias espiratorias sobre vértice izquierdo. Rales crepitantes sobre campo medio izquierdo.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Acropaquia. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: No evaluada.

Exámenes Complementarios:

AngioTAC de tórax (Día 0): Contamos con TC previa de fecha 03/01/2024. Ha incrementado el compromiso parenquimatoso del segmento apical del LII, con afección en la actualidad del segmento apico posterior del lóbulo superior y lingular superior, evidenciando extensas áreas de consolidación con al menos tres cavitaciones internas de gran tamaño y niveles hidroaéreos, áreas de vidrio esmerilado periféricos e infiltrados pseudonodulares y micronodulares satélites. También se observa engrosamiento peribronquial y conexión vascular a las lesiones cavitadas en fase angiográfica. Hallazgos en relación a etiología inflamatoria infecciosa. Mínimo derrame pleural izquierdo y tractos fibrosos basales homolaterales. Persisten los tractos fibrocicatriciales asociados a bronquiectasias y engrosamiento peribronquial del segmento ápico posterior del lóbulo superior izquierdo, de aspecto secuelar. Aumento en número de estructuras ganglionares mediastinales perihiliares izquierdas y subcarinales, algunas en rango megalico. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado.El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Los cortes que pasan por el abdomen superior no evidencian alteraciones. Anexo 4.

Orina completa (dia 1): color amarillo, aspecto límpido, densidad 1044, pH 6.00 , proteinuria 0.91 (g/l), glucosuria 1.68 (g/l), cetonuria no detectable , pigmentos biliares no detectable, urobilinas 1+, hemoglobinuria 1+ , hematíes 2 x campo de 400x, leucocitos 2 x campo de 400x, piocitos no se observan , células epiteliales 6 x campo de 400x , cilindros: un cilindro granuloso por campo.

Índices urinarios (día 1):

PPD (día 0): Induración: 0 mm a las 72 hs.

Cultivo de esputo para gérmenes comunes (día 1): negativo en curso.

Cultivo de esputo para micobacterias (día 1): negativo en curso

GenExpert en muestra de esputo (día 1): pendiente

Electrocardiograma (dia 2 ): ritmo regular, bradicardia sinusal a FC 55 LPM, aisladas extrasístoles ventriculares, AQRS +45°, qrs angosto, ST isoeléctrico, QTc: 340 mseg. Sin signos de de isquemia, injuria, o lesión miocárdica aguda.

Laboratorio inmunológico (dia 2 )

Radiografía de tórax (día 2): bien inspirada, índice cardiotorácico conservado. Infiltrado en campo medio izquierdo, impresionan dos lesiones cavitadas con nivel hidroaéreo en una de ellas. Senos costofrénicos libres. Anexo 5

Hemocultivos x 2 (día 4): negativos en curso.

Perfil lipídico (día 6): colesterol total 160 mg/dl; HDL 30 mg/dl; triglicéridos 93 mg/dl.

Evolución:
Ingresa para estudio síndrome constitucional asociado a hemoptisis. A su ingreso se realiza angiotomografía de tórax con evidencia de cavitaciones pulmonares en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo sin compromiso vascular por lo que se decide iniciar antibioticoterapia empírica con ampicilina sulbactam y, se solicitan nuevos análisis microbiológicos (cultivo de esputo para gérmenes comunes, micobacterias y micológicos) así como también intradermorreacción de Mantoux la cual resulta no reactiva.
Hacia el día 2 de internación se solicita laboratorio inmunológico pendiente al momento y además, evaluación por el Servicio de Nefrología por presentar falla renal crónica por lo que se solicita sedimento urinario especializado y orina de 24 horas.
Hacia el día 4 de internación evoluciona con 2 registros febriles por lo que se decide toma de muestra para hemocultivos.
Actualmente, evoluciona con buen estado general, afebril, sin requerimiento de oxigenoterapia con cese parcial de los episodios de tos productiva y sin nuevos episodios de hemoptisis a la espera de realización de nuevo procedimiento endoscópico a cargo del Servicio de Neumonología.

Pendientes:
Resultado de cultivos (hemocultivos, cultivos para micobacterias)
Laboratorio inmunológico.
Orina de 24 horas.
Sedimento urinario especializado.

Imágenes del caso