Paciente de 40 años con derrame pleural
Oviedo Juan Ignacio. Negro Liliana
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Palazzesi Valentina. Lagrutta Mariana
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Enfermedad actual:
Paciente consulta por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por disnea de inicio insidioso y curso progresivo, que progresa a clase funcional II/III, sin otros síntomas asociados.
Inicialmente consulta en localidad de origen, presentando asociado tos productiva, realizó antibioticoterapia empírica con amoxicilina-ácido clavulánico por 7 días.
Refiere al interrogatorio dirigido:
- Lesiones cutáneas eritematosas en tórax, cara y miembros.
- Pérdida de peso en contexto de problemática personal.
- Artralgias en grandes y pequeñas articulaciones.
Antecedentes personales:
- Enfermedades del adulto:
- Lupus eritematoso sistémico diagnosticado en mayo de 2025 en contexto de dolor articular generalizado, pérdida de peso, rash cutáneo y laboratorio compatible. Se realiza en el diagnóstico posterior a separación de pareja.
- Episodio de ideación suicida previa, referida por familiar.
- Internaciones previas:
- Quemadura en mano derecha y hemicara derecha hace 5 años, sin más datos.
- Antecedentes Traumáticos: Niega
- Antecedentes Quirúrgicos: Niega
- Antecedentes Alérgicos: Niega
- Medicación habitual: Prednisona 5 mg/día, hidroxicloroquina 400 mg/día
- Vacunación: COVID 3 dosis
- Hábitos tóxicos: Ex tabaquista de 20 paquetes/año (abandonó hábito hace 3 meses)
Antecedentes familiares:
Padre: Diabetes mellitus II - Hipertensión arterial Madre: Diabetes mellitus II - Hipertensión arterial
Hermanas/os: Hermana dislipémica, falleció en contexto de pancreatitis aguda. Hijos/as: 1
Examen físico:
- Impresión general: Buen estado general.
- Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, T°35.7 ºC, SatO2 99% (0.21)
- Piel: presencia de livedo reticularis en ambos miembros superiores y muslos de miembros inferiores.
- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
- Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
- Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Abolición de murmullo vesicular y vibraciones vocales asociado a matidez percutoria en base pulmonar derecha.
- Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
- Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
- Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
- Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.
Exámenes Complementarios previos:
- Serologías (25/04/2025): Hepatitis B , VIH, VDRL, chagas no reactivos. Toxoplasmosis Ac. IGg: 758.3 UI/ml
- Laboratorio (25/04/2025): TGO 22 TGP 20 GGT 26 CPK 126 / C3 61 C4 5 / FAN positivo imagen H-M 1/5120 / anti ADN - anti RNP - antiJO - anti SCL 70 - AAC negativos / ENA - AntiRO - AntiLa - Anti Sm Positivos
- Capilaroscopia (25/05/2025): Visibilidad buena, patrón tortuoso (presencia de escasos capilares dilatados, no megacapilares). Lecho capilar normal. Conclusión: patrón capilaroscopico tortuoso, se solicita repetir estudio en 6 meses.
- Ecodoppler cardíaco (04/06/2025): Bidimensional: Aurícula izquierda de tamaño normal. Ventrículo izquierdo de tamaño normal. Espesores parietales conservados. Motilidad parietal global y segmentaria normal. Función Ventricular izquierda conservada. FEY estimada en 65-70%. Válvula aórtica: Impresiona trivalva, de morfología habitual. Válvula mitral de morfología habitual. Válvula pulmonar de morfología habitual. Válvula tricúspide de morfología habitual. Raíz aórtica y aorta ascendente de dimensiones conservadas. Cavidades derechas de tamaño conservado, con función sistólica del ventrículo derecho conservada (TAPSE 22 mm). No presenta derrame pericárdico al momento del estudio. Vena cava inferior de tamaño conservado con colapso inspiratorio mayor al 50%. Doppler cardiaco: Flujo Pulmonar: Flujo sistólico transvalvular pulmonar con velocidad y gradientes conservados. Vel. Máx. 0,79 m/s. Grad Máx. 2,51 MmHg. Flujo tricuspídeo: Flujo con velocidades y gradientes conservacios. No presenta insuficiencia valvular por io qué ni permite estimar la PSAP. Flujo mitral: Flujo de características normales para su edad Vel E 0,74 . Vel A 0,69 . Rel. EA: 1.08 E/e: 8,82. Sin insuficiencia valvular. Flujo aórtico:. El flujo sistólico es laminar con velocidades y gradientes conservados. Vel. máx aórtica: 0.85 m/s. Grad max 2.87 MmHg. No evidencia insuficiencia valvular. CONCLUSIÓN: Función biventricular conservada. Sin cardiopatía estructural evidente, sin alteraciones significativas de los flujos analizados.
- Proteinograma por electroforesis (19/06/2025): Proteínas totales 7.5 gr%. Albúmina/glob 1.15. Albúmina 4.02, alfa 1 globulinas 0.19, alfa 2 globulinas 0.86, beta 1 globulinas 0.45, beta 2 globulinas 0.35, gamma globulinas 1.63. C3 77 C4 9.
- Inmunológico: Anticardiolipinas Ac. igM 38 Ac. IgG menor a 9.4, Beta2 glicoproteina Ac anti IgG <9.4 IgM <9.4
- Orina completa (19/06/2025): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1031, pH 5.00, proteinas ND, glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria ND, hematíes x campo de 400x 1-2, leucocitos x campo de 400x 1-2, piocitos ND. Albuminuria en orina fortuita: 6.33 mg/g
- TAC de tórax sin contraste (23/07/2025): Severo derrame pleural derecho, con atelectasia pasiva del parénquima subyacente. Se observa una consolidación con broncograma aéreo en el segmento medial del lóbulo medio. Estas manifestaciones determinan ligera desviación del mediastino hacia la izquierda. Se visualizan estructuras ganglionares aumentadas en número que se asocian a reticulación de la grasa adyacente. Se identifican también estructuras ganglionares axilares bilaterales, aumentadas en número, sin alcanzar el rango megálico. El corazón es de tamaño normal. Se observa derrame pericárdico con un espesor que alcanza los 9 mm. Se observan áreas parcheadas en vidrio esmerilado, comprometiendo el segmento anterior y apicoposterior del lóbulo superior izquierdo. Hallazgos que podrían corresponder a un proceso infeccioso-inflamatorio en primera instancia. Tractos fibrocicatriciales en el segmento posterobasal izquierdo. Relación aórtico-pulmonar conservada. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Importantes cambios artrodegenerativos en columna dorsal, caracterizados principalmente por hernias de Schmörl.
- Coagulograma especializado (28/07/2025): Plaquetas 260000 / TP 14.1 tasa protrombina 92% / TT 16s KPTT 29s / testigo TP 13.4s testigo Kptt 28s testigo de trombina 16s / lisis de euglobulinas >120 / inhibidor lúpico negativo. Test de russell 57s testigo 42s
Exámenes Complementarios:
| Laboratorio: | DIA 0 | DIA 1 |
| Hemoglobina (g/dL) | 14.2 | 14.5 |
| Hematocrito (%) | 44 | 45 |
| VCM (fl) | 83.5 | 84.4 |
| HCM (pg) | 27.3 | 27.5 |
| Glóbulos blancos (/mm) | 5530 | 5920 |
| Neutrófilos (%) | 63 | 56 |
| Eosinófilos (%) | 1 | 3 |
| Basófilos (%) | 1 | 1 |
| Linfocitos (%) | 26 | 30 |
| Monocitos (%) | 9 | 10 |
| Plaquetas (/mm) | 384000 | 401000 |
| Glicemia (mg/dl) | 87 | 88 |
| Urea (mg/dl) | 40 | 40 |
| Creatinina (mg/dl) | 0.76 | 0.82 |
| Sodio (mEq/l) | 138 | 134 |
| Potasio (mEq/I) | 4.46 | 4.11 |
| Cloro (mEq/l) | 99 | 93 |
| Bilirrubina total (mg/dL) | 0.27 | 0.28 |
| TGO (UI/L) | 19 | - |
| TGP (UI/L) | 21 | - |
| FAL (UI/L) | 74 | - |
| GGT (UI/L) | 22 | - |
| Proteínas totales (g/dL) | 8.3 | - |
| Albúmina (g/dL) | 4.2 | - |
| CPK (UI/L) | 36 | - |
| LDH (UI/L) | 160 | - |
| VES (mm/1° hora) | 43 | - |
| PCR (mg/L) | 5.5 | - |
| TP (seg) | 13.8 | - |
| KPTT (seg) | 29 | - |
- Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (DIA 0): 114.1 ml/min/m2 sup
Electrocardiograma 12 derivaciones (DIA 0): Ritmo sinusal, regular, 70 FC, sin signos de isquemia aguda ni arritmias
- Radiografía de tórax frente/perfil (DIA 0): Centrada, índice cardiotorácico aumentado, presencia de derrame en seno costofrénico derecho. Seno costofrénico izquierdo izquierdo impresiona libre, sin consolidaciones parenquimatosas.
- Cito físico químico de líquido pleural (DIA 0): pH 7.38. Glucosa 1.02 g/L. Proteínas 53.7 g/L. Albúmina 29.8 g/L. Colesterol 122 mg/dL. Triglicéridos 67 mg/dL. Pseudocolinesterasa 3936 UI/L. Amilasa 40 UI/L. LDH 109 UI/L. Rivalta negativo. Elementos/mm3: 300 (PMN 25%, MMN 75%). Criterios de Light x/3: compatible con exudado.
- Cultivo de líquido pleural (DIA 0): Negativo en curso
- Adenosina desaminasa (DIA 0): pendiente
- Laboratorio (DIA 1): C3 77 mg/dl C4 1 mg/dl
- Orina completa (DIA 1): color amarillo claro, aspecto limpido, densidad 1009, pH 6.00, proteinuria (g/l) 0.03, glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria ND, hematíes x campo de 400x 1-2, leucocitos x campo de 400x 1-2, piocitos ND, células epiteliales x campo de 400x 1-2, cilindros no se observan. Observaciones: -
Índices urinarios (DIA 1):
| Sodio (meq/l) | 75 |
| Potasio (meq/l) | 13.31 |
| Cloro (meq/l) | 66 |
| Creatinina (mg/dl) | 60.94 |
| Urea (mg/dl) | 1013 |
| Proteinuria (g/l) | 0.03 |
| Índice proteinuria/creatininuria | 49.2 |
- Hemocultivos x 2 (DIA 1): Negativos en curso.
- Hisopado COVID - ETI (DIA 1): Sars COV-2, virus sincitial respiratorio, influenza no reactivos.
- Ecocardiograma doppler (DIA 1): ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Engrosamiento y contractilidad normal. FSVI global conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Aurícula derecha de dimensiones normales. Ecogramas valvulares sin alteraciones. Apertura y cierre normales. Válvula aórtica es trivalvar. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio con mínimo derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.
Evolución:
A su ingreso se realiza toracocentesis evacuadora, con un débito de 850 ml, presenta mejoría de disnea posterior a la evacuación. Inicia prednisona 40 mg por día.
Pendientes:
- Seguimiento de cultivos
- Repetir toracocentesis
- ADA y GeneXpert de líquido pleural
- Orina 24 hs
En el caso de la fecha hablamos de un paciente varón con antecedente diagnóstico de lupus eritematosos sistémico y derrame pleural unilateral masivo.
En primera instancia, cuando hablamos de lupus eritematoso sistémico, enfermedad autoinmune, se realiza el diagnóstico mediante criterios clasificatorios: siendo en este caso el FAN positivo como criterio de ingreso y el compromiso articular, serositis, el complemento bajo y anticuerpos del núcleo extraible: Anti Sm, Anti-Ro y anti-La positivos antirrobo y anticardiolipina IgM positiva, no tenemos dudas del diagnóstico.
Si hablamos de lupus, como disparador pensamos en una mujer joven ya que, epidemiológicamente, de 10 pacientes afecta a nueve mujeres y un hombre por lo cual es más difícil considerar el diagnóstico. Razón por la cual el diagnóstico se realiza de forma
Dentro de la presentación clínica en hombres, es mayor la afectación de serositis, especialmente pleuritis, manifestaciones renales graves y trombosis, con mayor afectación del síndrome fosfolipídico.
Fisiopatológicamente, se estudió el papel hormonal del lupus (que plantea que el estrógeno prolactina favorece la respuesta inmunológica), factores genéticos que ligados al cromosoma X y, seria imprudente, dejar hablar de los factores ambientales. En este caso, nuestro paciente claramente refiere un episodio estresante en su vida que lo toma como desencadenante de la sintomatología de lupus.
Al ingreso del paciente en nuestra institución, por el derrame pleural, se utilizaron scores de actividad sistémica: SLEDAI. En este caso, presenta artritis, pleuritis, pericarditis y alteraciones del complemento: no caben dudas de la reactivación de su enfermedad de base.
Si nos enfocamos en el derrame pleural, el estudio se realiza mediante toracocentesis para la evaluación del liquido pleural. El citofisicoquimico nos permite la clasificación en exudado o trasudado con los criterios de Light, en este caso: exudado. En este momento, nos hace pensar en este caso, dos diagnósticos diferenciales en nuestro paciente: serositis autoinmune y en nuestro medio no podemos olvidarnos de la tuberculosis extrapulmonar. No podemos descartar de forma concreta la malignidad como diagnósticos diferenciales, sin embargo, queda más alejado.
En el estudio minucioso del líquido, esperaríamos en ambos casos aumento de las proteinas y celularidad a predominio monomorfonuclear. Sin embargo, en la causa tuberculosa esperaríamos disminución de la glucosa y mayor aumento de la LDH.
Para continuar con el estudio del liquido pleural, utilizamos también diferentes marcadores como ADA, cuyo valor aumentado (>43) nos hace pensar en tuberculosis. Sin embargo, su aumento puede ser por otras causas: el valor total es dado por la suma de dos isoenzimas: ADA1 (producida por linfocitos y monocitos) y ADA2 (producida solo por monocitos) El aumento del valor total a predominio de ADA 2, nos permite hacer el diagnostico de tuberculosis, sin embargo, si este aumento es a predominio de ADA1, nos hace pensar en otras causas diferenciales (autoinmune, malignidad).
Utilizamos GeneXpert (PCR para tuberculosis con detección de resistencia a rifampicina), sin embargo no podemos olvidar que tiene una sensibilidad de 74%, especificidad de 88%, siendo el expert Ultra el que se utiliza en nuestro medio.
Se pueden realizar otros marcadores en el líquido pleural como:
- FAN: diagnóstico de una serositis lúpica con un título mayor >1/160.
- complemento: está demostrado que si c3 <24 y C4 <3, es sugestivo de un derrame autoinmune
El diagnóstico de tuberculosis como Gold standard es el cultivos. Y que también se puede realizar biopsia pleural para descartar malignidad. El Dr. Bertola aclara que la biopsia realizada a ciegas tiene un rédito diagnóstico bajo.
Imagenologicamente hablando, el derrame típico de la serositis autoinmune es bilateral y leve o moderado, diferente a nuestro paciente. Es por eso que dejo múltiples reportes de caos que muestran pacientes con derrames unilaterales y masivos con posterior diagnóstico de serositis por Lupus, siendo inicialmente la primer sospecha diagnostica la tuberculosis.
Retomando el caso que nos compete, certeramente, sabemos que el paciente tiene una reactivación de su enfermedad de base y derrame pleural con serositis (pericarditis), Genexpert negativo, complemento bajo en el líquido pleural y una biopsia pleural. Por lo tanto, considero más alejado el diagnóstico de tuberculosis. En ese caso, comenzar el tratamiento sería con corticoterapia.
Esta demostrado que la utilización de pulsos de corticoides en lugar de tratamiento via oral, nos permiten llegar a un a una remisión completa de la enfermedad en menor cantidad de tiempo y en el 100% de los pacientes en comparación con los protocolos históricos de utilización de corticoides vía oral. También disminuye la proporción de toxicidad en los pacientes por la utilización de corticoides, esto nos permitiría acumulo de corticoides menor y menor toxicidad por los mismos.
Por ultimo, me interesa hablar de los marcadores inmunológicos de este paciente.
Con el diagnóstico de lupus y Ac anti Ro y La positivo, no podemos dejar de nombrar la enfermedad de Sjogren, siendo alejada en este paciente por no poseer sintomatología y con un Test de schirmer negativo.
Por presentar AntiRo positivo, aun en ausencia de asociación de otra enfermedad del tejido conectivo, nos encontramos ante un paciente con mayor riesgo de progresar a una enfermedad pulmonar intersticial difusa. Cabe destacar que solo un 13% de los pacientes lúpicos tienen afectación parenquimatosa, sin embargo, la mayoría de estos lo hacen con Ac AntiRo positivos. En la discusión, en Dr. Abdala también nos comenta que el hecho de poseer un AntiLa positivo se considera un factor protector para la enfermedad renal.
Hablando del perfil inmunológico del paciente, al tener anticuerpos anticardiolipinas positivo, en un paciente con lupus que es hombre que sabemos que tiene un mayor riesgo de un síndrome de fosfolípidos, requeriría el revaluación del síndrome antifosfolípido y la repetición de las serologías para evaluar el requerimiento de antiagregantes. Posteriormente, El Dr. Carlson también nos plantea la importancia del diagnóstico de la depresión, diagnóstico clínico que muchas veces pasamos por alto.
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