Varón con debilidad progresiva, ascitis, hipertransaminasemia y pérdida de peso, ¿ la unicausalidad nos da la respuesta?

Enfermedad actual:

Varón de 64 años que es derivado desde sala de hemodiálisis por cuadro de un mes de evolución caracterizado por astenia generalizada e hiporexia; que en las últimas dos semanas agrega debilidad de ambos miembros inferiores dificultando la deambulación y posteriormente progresando a miembro superior izquierdo. En las últimas 24 hs exacerbó dicho cuadro con adinamia y pérdida de control de esfínteres.

Al interrogatorio dirigido refiere cambios en el hábito evacuatorio de 15 días de evolución y disminución de peso de 5 kg aproximadamente en el último mes.

Niega náuseas, vómitos, fiebre u otros síntomas y signos asociados.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Hipertensión arterial esencial diagnosticada en el año 2000.
  • Diabetes mellitus tipo II insulino requiriente diagnosticada en el año 2000.
  • Enfermedad de Chagas diagnosticada en el año 2000.
  • Enfermedad renal crónica vinculada a hemodiálisis trisemanal (martes, jueves y sábado) por fístula arterio-venosa braquial izquierda, secundaria a nefropatía diabética, desde 2023.
  • Insuficiencia cardíaca con FEY preservada
  • Ataque cerebro vascular isquémico con secuela de paresia braquial ⅘ y paresia crural izquierda ⅘.
• Internaciones previas:
  • Julio de 2023:Insuficiencia cardíaca con Fey preservada y reagudización de falla renal crónica, con buena respuesta a diuréticos.
  • Junio de 2024: Infección de piel y partes blandas coleccionadas, con aislamiento de Staphylococcus aureus meticilino sensible.
  • Junio de 2025: infección de piel y partes blandas coleccionada en región dorsal derecha requiriendo drenaje de la misma. Realizó antibioticoterapia empírica con vancomicina y piperacilina/tazobactam por 6 días, rotando luego a cefazolina y clindamicina dirigido a Staphylococcus aureus meticilino sensible aislado en cultivo de secreción durante 7 días (total 13 días). 
  • Diciembre 2025:  internación en conjunto con Servicio de Neurología por reagudización de foco neurológico previo interpretado como secundario a hiperglucemia sin repercusiones metabólicas asociadas. Realizó insulinoterapia por bomba de infusión contínua y sesiones de hemodiálisis con buena respuesta posterior, mejorando controles glicémicos siguientes.
• Antecedentes Traumáticos: amputación traumática de primera falange del segundo dedo de mano izquierda en accidente laboral, no recuerda año.
• Antecedentes Quirúrgicos: en contexto de colocación fístula arterio-venosa en el año 2023.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergia medicamentosa.
• Medicación habitual: Insulina NPH 10 UI predesayuno y 15 precena subcutáneo, omeprazol 20 mg/día vía oral, losartán 50 mg  2 cada 12 hs, carvedilol 12.5 mg/día vía oral, aspirina 100 mg/día vía oral, simvastatina 20 mg/día vía oral, ácido fólico 10 mg/día vía oral, complejo B 1 comprimido/día vía oral, terazosina 5 mg/día vía oral.
• Vacunación:  refiere calendario completo.
• Hábitos tóxicos: Ex tabaquista de alta jerarquía. Ex etilista de baja jerarquía.

Antecedentes familiares:

Padre y madre: fallecidos, desconoce causa.

Hermanas/os: 3 hermanos fallecidos, uno con antecedentes de diabetes, desconoce más datos.

Hijos/as: 4 sanos.

Exámenes complementarios previos:

• Ecodoppler arterial de vasos del cuello (02/12/25): Se exploró el tronco arterial braquiocefálico, su bifurcación, y en ambos lados del cuello (derecha e izquierda), las arterias carótida común (CCA), interna (ICA), Externa (ECA) y vertebrales. A nivel de la bifurcación carotídea derecha se observa la presencia de placa leve (estenosis menor a 50%), que al análisis bidimensional se la estima en 30%; predominantemente hipoecoica (fibro - cálcica), de bordes levemente irregulares. A nivel de la bifurcación carotídea izquierda se observa la presencia de placa leve (estenosis menor a 50%), que al análisis bidimensional se la estima en 10%; predominantemente hipoecoica (fibro - cálcica), de bordes levemente irregulares. Al análisis doppler de los segmentos carotideos extra craneales explorados se registró flujo anterógrado, laminar con morfologías y velocidades conservadas. Al análisis doppler ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, con morfología y velocidades conservadas.
• Laboratorio (02/07/26): Hepatograma: TGO 27 UI/l, TGP 41 UI/l,   FAL 312 UI/l, GGT 154 UI/l.
• Laboratorio (01/08/26): Hemoglobina 11g/dL, hematocrito 37%, leucocitos 8340 /mm, plaquetas 170000/mm, Bilirrubina total 1.08 mg/dL, TGO 370 UI/l,TGP 509 UI/l, FAL 256 UI/l, GGT 67 UI/l, amilasa 41 UI/L, VES 101 mm/1° hora, PCR 76 mg/L.

Examen físico:

• Impresión general: Regular estado general.
• Signos vitales: TA 190/100 mmHg, FC 88 lpm, FR 18 rpm, T°36.2 ºC, SatO2 99% (0.21)

• Piel: coloración ocre generalizada.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas semihúmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos hipofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Matidez percutoria desplazable.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones en miembro superior derecho.  Reflejos osteotendinosos: hiporreflexia en miembros inferiores. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Sin signos meníngeos. Babinsky negativo.
• Extremidades: Hipotrofia generalizada. Superiores: izquierdo: paresia proximal 3/5 e hipoestesia respecto a contralateral. Fístula arteriovenosa con soplo y frémito. Amputación de primera falange de primer dedo de mano.  Edema godet 2+. Derecho: movilidad conservada. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: edema godet 3 + bilateral, aumento de diámetro infrapatelar menor a 1 cm con respecto a contralateral.  Paraparesia 2/5. Sin alteraciones en la sensibilidad. Edema godet 2 +.
• Región Perineal y Genital: Esfinter anal hipotónico.

Exámenes Complementarios:

ANALÍTICA

• Cito físico químico de líquido ascítico (día 0): aspecto amarillo ligeramente opalescente. Glucosa 2.3 g/L. Proteínas 38.9 g/L. Albúmina 18.7 g/L. Colesterol total 38 mg/dl. Triglicéridos 32 mg/dl. Pseudocolinesterasa 858 UI/L. Amilasa 15 UI/L. LDH - UI/L. Rivalta 2+. Elementos/mm3:  417 (PMN 44% , MN 55%). GASA 0.23
• Alfafetoproteina (día 1): 0.90 (VN 0.7-7).
• Serologías (día 2): VHB, VHC, HIV negativas.
• Citofisicoquímico de LCR (día 2): color y aspecto cristal de roca. Glucorraquia: 0.42 g/l. Proteinorraquia: 0.65 g/l. Pandy 1+. Elementos: 6 /mm3. Glucemia capilar: 100 mg/dl.
• Perfil del hierro (día 2):

• Serologías (día 3): HBsAg, HA acs totales, HE Acs IgM pendiente.
• Marcadores tumorales (día 3): AFP <0.90 ng/ml (VN 0.7-7.1); CA 19.9: 7.62 U/ml (VN 0.6-39); CEA: 3.9 ng/ml (VN 0.2-3.4)
• Inmunología (día 3): FAN - ANCa negativo.
• Proteinograma por electroforesis (día 3): pendiente

IMÁGENES

• Ecografía abdominal (día 0): Estudio técnicamente dificultoso debido a la situación clínica del paciente. Se visualiza ascitis moderada. HÍGADO: explorado por vía intercostal, impresiona aumentado de tamaño, mide 17 cm (L). Forma y contornos conservados. Sin imagen de lesión en los segmentos visualizados. VESÍCULA: paredes finas, sobre el espesor de la misma se visualiza una imagen redondeada, hiperecogénica, que no moviliza. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado. El colédoco mide 5 mm. PÁNCREAS: no visualizado. BAZO: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. AMBOS RIÑONES: Tamaño conservados,aumentados de ecogenicidad con pérdida de la diferenciación del ECM. Vía excretora de calibre conservado.  No se observan imágenes de litiasis.
• Resonancia magnética de columna (día 1): no se observan alteraciones de la señal a nivel de la médula espinal ni en la cauda equina. Fusión de cuerpos vertebrales de C2-C3-C4 y de C5-C6 con discos vestigiales interpósitos, sugestivo de vértebras en bloque a dicho nivel, lo que determina rectificación de la lordosis cervical fisiológica. Se observa  alteración del disco vertebral de C6-C7, con irregularidad de los platillos vertebrales contiguos determinando a dicho nivel protrusión osteofito-discal global con impronta sobre la cara ventral del saco dural, a la que se agrega hipertrofia del ligamento amarillo a dicho nivel produciendo una marcada disminución anteroposterior del saco dural la cual contacta con la médula espinal a dicha altura sin producir alteraciones a nivel del cordón medular a dicho nivel.Hernia de Schmörl a nivel de platillo superior de D12 con depresión central y morfología trapezoidal del cuerpo vertebral. Cambios espondiloartrosicos a nivel de columna lumbar dado por reducción de altura de discos intervertebrales de L1-L2 y L5-S1, con irregularidad de sus platillos contiguos y cambios tipo MODIC 2. Discreta protrusión osteofitodiscal a nivel L5-S1 postero medial y lateral con ocupación inferior de sus neuroforamenes. Imagen redondeada en región posterior del soma vertebral de L1 sugestivo de corresponder a hemangioma. Marcado edema de tejidos blandos de forma generalizada. Ascitis. No se observan refuerzos patológicos tras la administración de contraste E.V. Informe definitivo pendiente.
• Radiografía de tórax frente (día 2): rotada, índice cardiotorácico aumentado, senos costofrénicos libres.
• Ecocardiograma transtorácico (día 3): Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo 40 mm. Septum interventricular en diástole 15 mm. Pared posterior en diástole 15 mm. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 55%. Aurícula izquierda (área) 22 cm2. Raíz aórtica a nivel de los senos de valsalva 38 mm. Cayado aórtico 32 mm. Comentarios: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Hipertrofia concéntrica severa. Engrosamiento parietal normal. Función sistólica global conservada. Aurícula izquierda dilatada en grado leve. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica preservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación y  con apertura y cierre normal. Válvula mitral con calcificación de la valva posterior y el anillo con limitación de la movilidad de la valva posterior. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica dilatada a nivel de los senos de valsalva. Aorta ascendente y Cayado aórtico dilatado en la porción transversa. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Ecocardiograma doppler: conclusiones: hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo en grado severo con FSVI global conservada. Leve dilatación de la AI. Esclerocalcificacion valvular aórtica  con apertura conservada. Calcificación de la valva posterior  de la válvula mitral. Dilatación leve de la raíz aórtica, aorta ascendente y cayado aórtico.
• TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE (Día 3): Contamos con tomografía previa de fecha 01/12/2025 frente a la cual no se reconocen cambios significativos. Se visualiza un área de encefalomalacia con gliosis periférica en la sustancia blanca profunda y periventricular frontal derecha, que compromete a la cabeza del núcleo caudado y se extiende hacia el brazo anterior de la cápsula interna y núcleo lenticular homolaterales. Se observan hipodensidades parcheadas en centros semiovales y coronas radiadas, de probable microangiopático crónico. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Acentuación de surcos corticales bifrontales, asociado a sistema ventrículo-cisternal amplio, vinculable a cambios involutivos. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Calcificaciones vasculares en territorio carotídeo y vertebro-basilar. Persiste de similares características la lesión ovoidea espontáneamente hiperdensa, en los tejidos blandos superficiales de la región occipital, de 20 mm de espesor. Resulta inespecífico. Se sugiere correlacionar con ecografía-Doppler y antecedentes.  Informe definitivo pendiente.

OTROS ESTUDIOS:

• Electrocardiograma (día 2): ritmo regular, sinusal, FC 90 lpm. Eje cardiaco conservado. Bloqueo completo de rama derecha.

Evolución:

A su ingreso por presentar hipertransaminasemia y distensión abdominal con signos de ascitis se realizó paracentesis diagnóstica donde no se constataron parámetros de peritonitis bacteriana espontánea, por lo que se mantuvo conducta antibiótica expectante.

Se realizó resonancia magnética de columna, en acuerdo con equipo de neurología, y se solicita interconsulta a servicio de neurocirugía por hallazgo de hernias cervicales, quienes descartan conducta quirúrgica de urgencia. Además se realizó punción lumbar con hallazgo de 6 elementos y leve proteinorraquia.

A día 3 de internación se decide su derivación a Unidad de Cuidados Intermedios para comenzar tratamiento con inmunoglobulinas.

Por presentar asociado a dicho cuadro debut de sindrome ascítico edematoso, cambios en el hábito evacuatorio y alteraciones en el hepatograma se solicitaron serologías virales.

Pendientes:

• Electromiografía
• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis con contraste.
• Seguimiento en conjunto con Servicio de Neurología y Gastroenterología.