Ataque cerebrovascular en paciente joven

Enfermedad actual:

Paciente varón de 24 años que consulta a guardia externa por cuadro de 48 hs de evolución, caracterizado por paresia facio-braquio-crural izquierda constatada al despertar, que dificulta la deambulación y las actividades de la vida diaria, asociada a cefalea leve autolimitada.

Refiere haber consultado al inicio del cuadro en otro efector, donde se realizó tomografía de cráneo, informada como normal según refiere, con posterior alta médica. Por persistencia de los síntomas, decide realizar una nueva consulta.

Al interrogatorio dirigido niega fiebre, alteraciones visuales, náuseas y vómitos u otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Procedencia: Brasil
• Ocupación: Estudiante.
• Enfermedades del adulto: niega
• Internaciones previas: niega
• Antecedentes Traumáticos: niega
• Antecedentes Quirúrgicos: niega
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas
• Medicación habitual: niega
• Vacunación: refiere calendario completo de Brasil.
• Hábitos tóxicos: consumidor frecuente de marihuana. Tabaquista, índice tabáquico: 2 paquetes/años.

Antecedentes familiares:

Padre: vivo y sano

Madre: viva y sana

Hermanas/os: 1 hermano con diagnóstico de hipertensión arterial a los 25 años

Hijos/as: niega

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA miembros superiores 120/90 mmHg, TA miembros inferior derecho 130/80 mmHg,TA miembro inferior izquierdo 120/80. FC 88 lpm, FR  16 rpm, T° 36.4 ºC, SatO2 98% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: inestable, con aumento de la base de sustentación. Sin signos meníngeos. Parálisis facial izquierda de componente central. Paresia braquial izquierda 4/5 . Paresia crural izquierda 3/5
• Extremidades: Pulsos conservados y simétricos. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. No se auscultan soplos inguinales ni axilares. Examen motor: Ver examen neurológico.
• Región Perineal y genital: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía. Testículos en bolsas sin lesiones. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato.

Exámenes Complementarios:

ANALÍTICA

• Orina completa (Dia 0): color amarillo, aspecto límpido, densidad 1012, ph 6, proteinuria, glucosuria, cetonuria y pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal. Hemoglobinuria no detectable. Hematíes 0-1 por campo 400x, leucocitos 1-2 por campo 400x, piocitos no se observan. Células epiteliales 1-2 por campo 400x, cilindros no se observan. Observaciones:-.
• Perfil lipídico (Dia 0): colesterol total 172 mg/dl - HDL 48 mg/dl - LDL 120 mg/dl - Triglicéridos 96 mg/dl.
• Serología VIH - VDRL - hepatitis B y C (Dia 0): no reactivas.
• Tóxicos en orina (Dia 0): positivo para marihuana.
• Factor reumatoideo (Dia 1): 4 UI / ml (VN 4-14)
• Complemento (Dia 1): C3 100 mg/dl, C4 22 mg/dl
• Ac Anticardiolipinas IgG e IgM (Dia 1): pendiente
• Ac anti Beta 2 glicoproteina 1 (Dia 1): pendiente
• ANCA (Dia 1): negativo
• Homocisteína (Dia 2): 28.84 μmol/L (VN < 15 μmol/L)
• FAN (Dia 2): negativo.

IMÁGENES

• Tomografía de cráneo sin contraste endovenoso (Dia 0): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Lesión hipodensa en brazo posterior de cápsula interna derecha y parahipocampal homolateral. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Hiperdensidad de la arteria cerebral media derecha, con respecto a su contralateral.
• AngioResonancia magnética de cráneo (no incluye vasos del cuello) (Dia 0): El parénquima encefálico muestra múltiples áreas de restricción a la difusión, hiperintensas en secuencia FLAIR, localizadas a nivel del brazo posterior de la cápsula interna, la rodilla y la región hipocampal derecha, interpretadas como trastornos isquémicos de evolución aguda-subaguda. No se observan signos de transformación hemorrágica. El sistema ventrículo-cisternal es de forma, tamaño y situación normales. Línea media centrada. No se observan colecciones extraaxiales. La fosa posterior y los hemisferios cerebelosos no presentan alteraciones significativas. Las estructuras vasculares intra y extracraneales evaluadas son de calibre y trayecto conservados. No se observan refuerzos patológicos tras la administración del contraste paramagnético. Se realizó examen angiográfico de las arterias del polígono y el sector posterior, observándose a las mismas con señal flujo conservado. CONCLUSIÓN: Múltiples áreas de restricción a la difusión y FLAIR positivo a nivel del brazo posterior de la cápsula interna, rodilla y región hipocampal derecha, compatibles con isquemia aguda-subaguda. Sin transformación hemorrágica.
• Ecografía doppler arterial de vasos de cuello (Dia 1): Se exploró el tronco arterial braquiocefálico, su bifurcación, y en ambos lados del cuello (derecha e izquierda), las arterias carótida común (CCA), interna (ICA), Externa (ECA) y vertebrales sin signos de ateromatosis carotídea. Al análisis doppler de los segmentos carotídeos extra craneales explorados se registró flujo anterógrado, laminar con morfologías y velocidades conservadas. Al análisis doppler ambas arterias vertebrales (derecha e izquierda) presentaron flujo anterógrado, con morfología y velocidades conservadas. Conclusión: Al momento del estudio no se observan signos de estenosis hemodinámicamente significativa en los segmentos explorados. Flujos conservados en los vasos explorados.
• Ecocardiograma transtorácico (Día 2):

Comentarios: Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal normal. Índice de masa del VI normal.  Engrosamiento parietal normal. Función sistólica global conservada. Aurícula izquierda de dimensiones normales. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica preservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Válvula aórtica con apertura y cierre normal. Válvula mitral normal con apertura y cierre normal. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales.  Aorta ascendente de dimensiones normales. Cayado aórtico de dimensiones normales. Pericardio normal sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.

Ecocardiograma doppler Mitral

Aorta

Comentarios:

Mitral:  Flujo mitral bifásico, normal. Sin reflujo. Aórtico: Flujo laminar normal. Sin reflujo. Pulmonar: Flujo laminar normal. Reflujo fisiológico. Tricúspide: Flujo laminar normal Reflujo fisiológico. CONCLUSIONES: SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL EVIDENTE. SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS EN LOS FLUJOS ANALIZADOS.

• Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 4):ritmo regular, sinusal, FC 78. Eje cardíaco +60°. P 0.04 seg. PR 0.16 seg. QRS 0.08 seg. Sin signos de isquemia aguda.

Evolución:

A su ingreso, fue evaluado en conjunto con Servicio de Neurología, y se inició tratamiento con aspirina e hipolipemiantes.

Hacia el día 3 evoluciona con mejoría de foco neurológico, actualmente presenta paresia braquio-crural izquierda + 4/5 y marcha en tándem dificultoso.

Pendientes:

• Resultados de anticardiolipinas y anti Beta2 glicoproteínas 1.
• Rehabilitación motora