Mujer de 39 años con hiponatremia

Enfermedad actual:

Mujer de 39 años que consulta en guardia externa por cuadro de 2 semanas de evolución, caracterizado por náuseas y vómitos de contenido alimenticio, de aparición posterior a la ingesta de sólidos o líquidos, asociados a diarrea no disenteriforme intermitente y dolor abdominal tipo cólico generalizado a predominio en hemiabdomen superior. Además, refiere pérdida de peso no intencional de aproximadamente 8 kg en el último mes. Niega fiebre, cefalea ni otros síntomas asociados.

Al interrogatorio dirigido, refiere múltiples consultas por cuadros similares desde hace 4 años, en las que se le administraba tratamiento sintomático con buena respuesta.

Cabe destacar que la paciente realizó dos consultas previas por episodios de similares características, en una de las cuales se constataron registros hipertensivos con mejoría tras la administración de medicación (no recuerda cuál).

Antecedentes personales:

• Procedencia: Rosario.
• Ocupación: Empleada de comercio.
• Enfermedades del adulto: niega.
• Internaciones previas:
  • Octubre 2023: internación en sala general por dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, sin causa orgánica aparente al momento del alta. Se interconsulta con el Servicio de Gastroenterología, que decide realizar videoendoscopia alta, la cual no evidencia hallazgos de jerarquía. Se externa con tratamiento sintomático.
• Antecedentes  Gineco-obstétricos: Gestas 0. FUM 07/08/2026.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía a los 18 años.
• Antecedentes Alérgicos: alergia mayor a la aspirina.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: 1 dosis de COVID-19.
• Hábitos tóxicos: Tabaquista, índice tabáquico 8.5 paquetes/año (último consumo hace 1 mes). Consumidora ocasional de marihuana.

Antecedentes familiares:

Padre: desconoce

Madre: viva y con antecedentes de diabetes mellitus II e hipertensión arterial

Hermanas/os: 6 hermanos

Hijos/as: niega

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Peso: 105 kg                    Altura: 169 cm               IMC: 36.8 kg/mt2
• Signos vitales: TA  130/80 mmHg, FC  88 lpm, FR  16 rpm, T° 36.5 °C, SatO2 98% (0.21)
• Piel: acantosis nigricans en región cervical, pliegues abdominales e inguinal.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costoabdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservadas Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejos. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Máculas hiperpigmentadas en manos. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: sin lesiones perianales.

Exámenes Complementarios Previos:

Laboratorios realizado en contexto de episodios previos similares

• TAC de abdomen y pelvis con contraste (05/10/2023): Área hipodensa, de contornos difusos e irregulares, subcapsular, adyacente al ligamento falciforme, en segmento IVa, en relación a área focal de esteatosis. Clips de colecistectomía. Bazo polar accesorio de 11 mm. Ateromas parietales calcificados en aorta descendente y ambas ilíacas primitivas. Pequeña hernia umbilical de contenido graso, con un anillo de 11 mm. Incipientes cambios espondiloartrosicos dorsales.

Exámenes Complementarios actuales:

• Electrocardiograma (Día 1): ritmo sinusal, regular, FC: 77 lpm. Eje cardiaco +30°. Segmento PR: 0.20 seg. Complejo QRS: 0.12 seg. No se observan signos de isquemia ni arritmias.

ANALITICA

• Orina completa (Día 0): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1018, pH 8.00, proteinuria 0.26 (g/l) , cetonuria 3+, pigmentos biliares no detectable, urobilinas Normal, hemoglobinuria 3+, hematíes 5-6 x campo de 400 , leucocitos 2-3 x campo de 400, piocitos no se observan, células epiteliales 8-10 x de 400, cilindros no se observan. Observaciones: Campo cubierto de Fosfatos amorfos. Índices urinarios (Día 0):

• Osmolaridad plasmática (Día 0): 246 mOsm/kg.
• Hemoglobina glicosilada (Día 1): 6%
• Test de embarazo en orina (Día 1): negativo.
• Orina completa (Día 1): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1019, pH 7, proteinuria 0.16 (g/l), cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 3+, hematíes 6 x campo de 400x, leucocitos 2 x campo de 400x, piocitos no se observan, células epiteliales 4 x campo de 400x , cilindros no se observan. Observaciones: -. Proteinuria: 0.16 g/l, creatininuria: 126.16 mg/dl, IPC: 126.8 mg/g creati, glucosuria: 1.50 g/l.
• PCR influenza y COVID (Día 2): no reactivos.
• Hisopado ETI-COVID (Día 6): ARN de SARS CoV2 , Virus Influenza A/B , Virus Sincicial Respiratorio (RSV-A/B) no detectables.
• Orina de 24 hs (Día 6): creatininuria 1394.21 mg/24 hs - urea 23 g/24 hs - sodio 213 mEq/24 hs - potasio 59.21 mEq/24 hs - cloro 240 mEq/24hs. Diuresis 2730 ml/24hs.
• Orina completa (Día 6): color amarillo, aspecto límpido, densidad 1013, ph 7, proteinuria 0.08 (g/l), glucosuria 0.52 (g/l), cetonuria y pigmentos biliares no detectables. urobilinas normal. Hemoglobinuria 2+, hematíes 4-5 por campo 400x, leucocitos 1-2 por campo 400x, piocitos no se observan. Células epiteliales 2-3 por campo 400x, cilindros no se observan. Observaciones: -. Índices urinarios: creatininuria 55.88 mg/dl - IPC 143.2.
• Cortisol plasmático 8 hs (Día 7): 3.79 ug/dl (VN: 6.20 - 19.40).
• Uricemia (Día 8): 2.3 mg/dl (VN: 2.4 - 5.7).
• Perfil lipídico (Día 8): CT 148 - HDL 33 - LDL 111 - TAG 137
• Perfil tiroideo (Día 8): TSH 1.49 uUI/ml (VN: 0.27 - 4.20) - T4 libre 1.29 ng/dl (VN: 0.93 - 1.70) - T3 1.50 ng/ml (VN: 0.8 - 2).
• Adenocorticotrofina (Día 9): pendiente
• Dehidroepiandrosterona (Día 9): pendiente
• Orina de 24 hs (Día 9): Diuresis 1600.00 ml/24hs. Cortisol urinario pendiente. Cortisol libre urinario pendiente. Osmolaridad urinaria pendiente. Química: Proteinuria de 24 hs 0.32gr/24hs Creatininuria 1339.20 mg/24hs Urea 25 g/24hs Sodio 34 mEq/24 hs Potasio 42.61 mEq/24 hs Cloro 44 mEq/24 hs Osmolaridad pendiente

IMÁGENES

• Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Día 0): Contamos con Tc previa del día 14-03-2026. No se observan cambios frente  a estudio precedente. Las bases pulmonares no muestran alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. Esteatosis hepática difusa. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Bazo polar accesorio. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Engrosamiento difuso del brazo medial de la glándula adrenal izquierda, ya visualizada en TC previa. La glándula adrenal derecha es normal. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Calcificaciones parietales aortoilíacas. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga sin repleción. Útero en AVF, no se observan alteraciones anexiales por esta metodología. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Cambios degenerativos en columna dorso-lumbar Acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales de D11 y D12. Informe definitivo pendiente.
• Radiografía de tórax (Día 0): Sin consolidaciones ni infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de sacos libres. Indica cardiotorácico impresiona conservado.
• Tomografía de cráneo sin contraste (Día 1): No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Informe definitivo pendiente.
• Ecocardiograma doppler transtorácica (Día 7): ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Hipertrofia concéntrica. Engrosamiento y contractilidad normales. Función sistólica conservada, FEY 60%. Resto de las cavidades cardíacas de dimensiones normales. Función del ventrículo derecho normal. Válvulas normales, con apertura y cierre conservados. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales. Pericardio sin derrame. Vena cava inferior normal con colapso inspiratorio conservado. Conclusiones: hipertrofia concéntrica del VI.

Evolución:

A su ingreso, se realizó fluidoterapia endovenosa y antieméticos con buena respuesta a la misma, con mejoría de los episodios de vómitos y diarrea, persistiendo con leve dolor abdominal y tolerando dieta.

Hacia el día 3 por persistir con hiponatremia e hipocloremia en contexto de la mejoría del cuadro gastrointestinal, se solicita orina de 24hs.

En el día 5 comenzó con registros hipertensivos asociados a cefalea holocraneana sin pautas de alarma, por lo que se solicita interconsulta al servicio de oftalmología para realizar fondo de ojo descartando hipertensión endocraneana. Se solicitan cortisol, adenocorticotrofina y estudios de hipertensión secundaria. Además, se inicia tratamiento antihipertensivo con amlodipina 10 mg/día.

Actualmente evoluciona con mejoría analítica, persistiendo con hiponatremia.

Pendientes:

• Resultados de Aldosterona y renina.
• Resultado de adrenocorticotrofina y dehidroepiandrosterona
• Ecografía renovesical
• Eco Doppler de arterias renales