Empirismo a contrarreloj: mujer de 57 años con neutropenia febril prolongada.

Enfermedad actual:

Paciente de 57 años de edad con diagnóstico reciente en otro efector de nuestra ciudad de leucemia mieloide aguda M1-M2 que ingresa de forma programada para realizar el primer ciclo de quimioterapia con esquema “7 + 3” (citarabina + mitoxantrona).

Previamente refiere cuadro de un mes de evolución caracterizado por poliartralgias y síndrome febril secundario a absceso perianal en Julio de 2026, sin más datos.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • 2018: cáncer de mama izquierda, realizó cuadrantectomía, quimioterapia y radioterapia. Actualmente en remisión. Último control en 2025.
  • Hemorroides.
• Internaciones previas: niega.
• Antecedentes gineco-obstétricos: Gestas 2, partos 2. Menopausia.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: apendicectomía a los 32 años, cuadrantectomía de mama izquierda.
• Antecedentes Alérgicos: niega.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: 3 dosis Sars-Cov 2.
• Hábitos tóxicos: tabaquismo 30 paq/año, alcohol ocasional.

Antecedentes familiares:

Padre: cáncer de piel, sin más datos.

Madre: no se conocen. Hermanas/os: no se conocen. Hijos/as: dos hijas, sanas

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 110/70 mmHg, FC 72 lpm, FR 16 rpm, T° 36ºC, SatO2 98% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices. Foliculitis en cara interna del muslo derecho.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular.

Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tronco:  diámetro  anteroposterior  normal,  sin  cicatrices.  Columna:  sonora,  indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nómina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: hemorroides no complicadas, esfínter tónico. Ampolla rectal vacía.

Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes Complementarios:

• Orina completa (Día 17): color amarillo, aspecto limpido, densidad 1015, pH 8, proteinuria

0.48 (g/l) , glucosuria no detectable, cetonuria no detectable, pigmentos biliares no detectable, urobilinas normal, hemoglobinuria 2+, hematíes 10 x campo de 400x, leucocitos 20 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 20 x campo de 400x , cilindros no se observan.

• Índices urinarios (Día 17):

Serologías y Exámenes Microbiológicos:

• Serología VIH (Julio 2026): Negativo
• Serología VHB (Julio 2026): Negativo
• Serología VHC (Julio 2026): Negativo
• Hisopado nasofaríngeo (Dia 10): COVID, VSR e Influenza no detectables
• Hisopado nasofaríngeo (Dia 18): COVID, VSR e Influenza no detectables
• Hisopado anal de vigilancia (Dia 12): EVR positivo. Resto no detectable.
• Hisopado anal de vigilancia (Dia 19): EVR positivo. Resto no detectable.
• Hisopado para VHS tipo I y II de lesión de mucosa (Dia 18): no detectable
• PCR para CMV en sangre (Dia 18): no detectable.
• Cultivos:
  • Hemocultivos x3 (Dia 6): negativos
  • Hemocultivos x3 (Dia 12): negativos

Retrohemocultivos x2 (Dia 12): negativos

• Hemocultivos x3 (Dia 20): negativos
• Urocultivo (Dia 6): negativo
• Urocultivo (Dia 12): negativo
• Cultivo para gérmenes comunes de líquido pleural (Dia 20): negativo.
• Cultivo micológico de muestra de biopsia de mucosa (Dia 19 - anexo E):

negativo en curso. Hifas a la observación en el examen directo.

• Lavado bronquioalveolar (BAL) (Dia 14):
  • GeneXpert en BAL: negativo
  • Galactomanano en BAL: 0.18
  • Cultivo para gérmenes comunes en BAL: Enterococcus faecium >10.000 UFC. Sensible a linezolid, tigeciclina, minociclina. Resistente a ampicilina, ciprofloxacina, vancomicina.
  • Cultivo para micobacterias en BAL: negativo en curso.
  • Cultivo micológico de BAL: negativo en curso.
• Galactomanano sérico: (Anexo A)
  • Galactomanano sérico (Dia 7): 0.6
  • Galactomanano sérico (Dia 11): 0.02
  • Galactomanano sérico (Dia 13): 0.03
  • Galactomanano sérico (Dia 21): 0.06
  • Galactomanano sérico (Dia 25): 0.30
  • Galactomanano sérico (Dia 27): 0.03

Imágenes:

• TAC de tórax con contraste EV (Dia 4): Ateromas parietales calcificados en cayado aórtico. Signos de enfisema centrolobulillar a predominio de ambos lóbulos superiores. En el segmento anterior de LSI y la língula, se observan tractos fibrosos retráctiles subpleurales, confluentes a nivel de la pleura anterolateral, asociados a engrosamiento pleural y atelectasias lineales adyacentes. Se identifican imágenes de similares características; no obstante de menor magnitud, en el segmento anteromedial de LII. Hallazgos en probable relación con cambios pos-actinicos. Atelectasias lineales bibasales. No se observa derrame pleural. Calcificaciones intra y perimamarias, de morfología redondeada, bilaterales y de distribución difusa, ubicándose la mayor a nivel del borde interno del pectoral mayor izquierdo, que mide 5 mm. Espondiloartrosis dorsal. (Anexo B)
• TAC de tórax (Dia 7): Colección hemática paratraqueal derecha que mide 16 mm DT x 34 mm AP x 25 mm CC. Rarefacción de la grasa mediastinal pre traqueal a derecha y en ventana aórtico-pulmonar, y de estructuras ganglionares de aspecto reactivo a nivel

pretraqueal, precarinal y prevascular. Hallazgos ausentes en TAC previa. Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo, con líquido intercisural y atelectasias pasivas del parénquima adyacente. Vía de acceso venoso subclavia izquierda cuyo extremo distal se observa a nivel de la VCI. (Anexo C)

• TAC de tórax (Dia 11): Se visualizan múltiples tenues áreas en vidrio esmerilado de distribución parcheada bilateral asociado a engrosamiento de tabiques interlobulillares.
• TAC de tórax sin contraste (Dia 19): Derrame pleural bilateral a predominio derecho, de menor cuantía que TC previa, y atelectasias pasivas del parénquima adyacente. Se visualizan múltiples áreas en vidrio esmerilado de distribución parcheada bilateral asociado a engrosamiento de tabiques interlobulillares.
• TAC de tórax (Dia 27): Se visualizan múltiples áreas en vidrio esmerilado de distribución parcheada bilateral, a predominio perihiliar bilateral que se extienden por todo el parénquima pulmonar, asociado a engrosamiento de septos interlobulillares y engrosamiento cisural, hallazgos de mayor jerarquía que en estudio previo, y que interpreto como de etiología inflamatoria infecciosa. Persisten adenopatías, algunas en rango adenomegalico, a nivel pretraqueal, precarinal y prevascular, con tendencia formar conglomerados paratraqueal a derecha. Derrame pleural bilateral a predominio derecho, ligeramente de mayor cuantía que TC previa, y atelectasias pasivas del parénquima pulmonar adyacente. (Anexo D)
• Ecocardiograma bidimensional (Dia 0): Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 65%. Conclusiones: Sin cardiopatía estructural evidente. Reflujo mitral, aórtico y tricuspídeo leve.
• Ecocardiograma bidimensional (Dia 26): Remodelado concéntrico. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada. Disfunción diastólica grado II. Insuficiencia mitral y tricuspídea leves. Hipertensión pulmonar leve.

Otros exámenes complementarios:

• Proteinograma por electroforesis (Julio 2026): Albúmina: 3.11 g/dL Alfa 1 Globulinas:

0.44 g/dL Alfa 2 Globulinas: 0.91 g/dL Beta Globulinas: 1.04 g/dL Gamma Globulinas:2.40

g/ dl Proteínas totales: 7.90 g/dL Albúmina %: 39.30% Alfa 1 Globulinas %: 5.50% Alfa 2 Globulinas %: 11.50% Beta Globulinas:13.20% Gamma Globulinas %: 30.40% Comentario:Se observa hipergammaglobulinemia de perfil policlonal.

• Citometría de flujo de médula ósea (Dia 0): Las características físicas de las células reflejadas en las señales de Scatters y los marcadores del panel permiten observar una población celular (+/- 19.5 } dentro del total de las células) cuyo inmunofenotipo expresa: CD45(+) 1. media, D34 (+), CD117(+). CD13(+), CD33(+)baja , CD123(+), HLA-DR(+),

MPOсуt. (+)• Siendo negativa para todo el resto de los marcadores de superficie del panel.

Se observan cambios displásicos mieloeritroides. Inmunofenotipo compatible con SMD con exceso de blastos mieloides VS. LMA tipo M1/M2 secundaria a proceso mielodisplásico. A confrontar con datos clínicos y estudios complementarios.

• Fondo de Ojo (Dia 21): Se evidencia hemorragia subhioidea y hemorragias en llama en ambas arcadas temporales. Retina aplicada. Excavación del nervio óptico fisiológico.
• Citofisicoquímico de líquido pleural (Dia 20): Aspecto pre centrifugación sanguinolento. Aspecto post centrifugación sobrenadante seroso con botón hemático. pH 7.48. Glucosa

1.09 g/L. Proteínas 38.20 g/L. Albúmina 19.6 g/L. Colesterol 46 mg/dL. Triglicéridos 27 mg/dL. Pseudocolinesterasa 1239 UI/L. Amilasa 25 UI/L. LDH 192 UI/L. Rivalta negativo. Elementos 140/mm3.

• ProBNP (Dia 26): 29.524 pg/ml.

Evolución:

Evoluciona con neutropenia febril desde el 4to día de internación, sin foco infeccioso claro, por lo que inicia antibioticoterapia empírica con piperacilina-tazobactam. Se decide en conjunto con el Servicio de Hematología iniciar quimioterapia.

Al continuar con registros febriles, se agrega vancomicina a las 48 hs y posteriormente se decide rotar piperacilina tazobactam por meropenem. Por persistir febril, sin aislamientos en cultivos y con requerimiento de oxigenoterapia, se agrega colistin a esquema antibiótico el día 12.

Evoluciona febril y con pancitopenia durante toda su internación, con requerimiento de múltiples transfusiones de hemoderivados y oxigenoterapia, inicialmente por cánula nasal de bajo flujo y posteriormente con máscara de venturi al 50%, por lo que se decide realizar lavado broncoalveolar hacia el día 13.

Por presentar evidencia de sobrecarga hídrica por clínica y ecografía a pie de cama, realiza balance negativo, continuando con diuréticos de asa de forma reglada y ajustando balance hidroelectrolítico.

Hacia el día 16 de internación, por aumento del requerimiento de oxigenoterapia, continua realizando balance negativo y por presentar una nueva lesión de aspecto necrótico en paladar blando (anexo E), se agrega a esquema empírico anfotericina B liposomal y aciclovir en dosis terapéutica, suspendiendo este último a las 48 hs por negatividad de prueba para detección de Virus Herpes Simple, continuando con dosis profiláctica.

El día 20 se realiza toracocentesis diagnóstica por aumento de derrame pleural derecho y aparición de nuevas áreas en vidrio esmerilado ausentes en tomografías previas, con hallazgos compatibles con exudado no complicado.

Hacia el día 25 de internación intercurre con lesión renal aguda AKI II, por lo que se decide suspender vancomicina, colistin y anfotericina continuando con meropenem y agregando cuádruple asociación para cobertura antibacilar empírica. Por intolerancia oral a antibacilares de primera línea se adecua estrategia terapéutica a meropenem y antibacilares de segunda línea (levofloxacina,

amikacina y etambutol). El día 28 de internación por empeoramiento radiológico donde se observa patrón de vidrio esmerilado difuso bilateral inicia trimetoprima-sulfametoxazol a dosis altas. Además, por presentar episodios de diarrea no disenteriforme se solicita coprocultivo y toxina para Clostridium difficile.

Por evolucionar con registros hipotensivos sin respuesta a fluidoterapia se decide su ingreso a unidad de cuidados críticos.

Pendientes:

• Laboratorio molecular: RUNX1/RUNX1T1, CBFb/MYH11, gen NPM1
• Cultivo para micobacterias en BAL.
• Cultivo micológico de BAL.
• Cultivo micológico de biopsia de lesión mucosa.
• Hisopado anal de vigilancia.
• Coprocultivo y toxina para Clostridium difficile.
• Nueva PAMO a cargo de Servicio de Hematología para reevaluación del estadio de la enfermedad.