¿Riesgo trombótico versus riesgo hemorrágico: ¿existe un punto de equilibrio?

Enfermedad actual:

Paciente varón de 53 años de edad es derivado por el Servicio de Hematología por presentar cuadro de aproximadamente 5 días de evolución caracterizado por debilidad y pérdida de fuerza en brazo y pierna izquierda, asociado a alteraciones del campo visual. Al interrogatorio dirigido niega fiebre, vómitos, cefalea y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Diabetes Mellitus tipo II insulino requiriente diagnosticada en 2015.
  • Linfoma de Hodgkin diagnosticado en Mayo de 2021 refractario a primera línea de tratamiento con ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina). Realizó tercer ciclo de segunda línea con esquema GIFOX (gemcitabina, oxaliplatino, ifosfamida) en mayo de 2022 encontrándose luego en plan de trasplante de médula ósea, a lo cual el paciente se negó. En seguimiento por el Servicio de Hematología cada 3 meses.
  • Trombosis portal (hallazgo tomográfico - julio 2026) y hepatopatía crónica en estudio. Seguimiento a cargo de Gastroenterología en Hospital Centenario.
• Internaciones previas:
  • Múltiples internaciones para realización de quimioterapia programada.
  • Abril 2026: hemorragia digestiva alta de origen variceal con colocación de 7 bandings con buena evolución.
  • Julio 2026: hemorragia digestiva alta de origen variceal con colocación de 6 bandings y transfusión de hemoderivados. Presentó plaquetopenia severa con sospecha de secuestro esplénico vs etiología inmune (PTI), por lo que se realizó bloque de dexametasona durante 4 días con mejoría.
  • Agosto 2026: internación en Unidad de Terapia Intensiva por hemorragia digestiva alta de origen variceal con hematemesis masiva en contexto de plaquetopenia severa con colocación de 6 bandings. Además por sospecha de plaquetopenia de etiología autoinmune (PTI) realizó bloque de dexametasona, con respuesta favorable, continuando con meprednisona 80 mg/día, asociado a ácido fólico.
• Antecedentes traumáticos:
  • Fractura traumática de 3er dedo mano izquierda en la infancia.
• Antecedentes quirúrgicos:
  • Apendicectomía en 2005.

Colecistectomía 2010.

• Antecedentes familiares: madre viva, hipertensa; padre fallecido, infarto agudo de miocardio.
• Antecedentes alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: Metformina 1g cada 12 horas vía oral. Insulina NPH 10U predesayuno y 10U precena. Omeprazol 40 mg/día vía oral. Carvedilol 6.25 mg cada 12 horas vía oral. Enalapril 5 mg cada 12 horas vía oral. Acido folico 10 mg/día vía oral. Trimetroprim/sulfametoxazol 800/160 mg vía oral (lunes, martes y miércoles). Meprednisona 60 mg/día vía oral (desciende 29/08/26).
• Vacunación: No posee ninguna dosis para SARS-COV-2.
• Hábitos: ex tabaquista 25 paq/año. Ex etilista ocasional (abandonó hace 10 años). Niega otras drogas.

Exámenes complementarios previos:

• Alfafeto proteina (abril 2026): 2.91 ng/ml (0.7 - 7.10)
• Fibroscan (abril 2026): fibrosis grado III 10.3 kPa.
• VEDA (julio 2026): Varices esofágicas grandes que ocupan más del 75% de la circunferencia a nivel de tercio medio e inferior con red spot y white nipple.
• TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste EV (julio 2026):

Cuello: No se evidencian alteraciones en los espacios retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulocarotideos. No se observan alteraciones a nivel de la naso, oro o hipofaringe. Estructuras ganglionares supraclaviculares visibles. No se identifican adenomegalias. Las estructuras vasculares son de calibre y trayecto conservado. Tórax: Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre y trayecto conservado, permeables. Se visualiza a nivel subcarinal, una lesión de densidad partes blandas, de bordes ligeramente irregulares y realce heterogéneo, que mide fi9 mm x 22 mm x 5 cm, que podría corresponder a conglomerado ganglionar. Se visualizan otras estructuras ganglionares pre y laterotraqueales, aumentadas en número y tamaño, sin alcanzar el rango megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan alteraciones en el parénquima pulmonar. Abdomen y pelvis: Hígado de bordes ligeramente irregulares, con realce heterogéneo del parénquima al contraste e.v. en probable relación a trastorno perfusional. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. Esplenomegalia, mide fi4 cm AP. Evidencia algunas áreas lineales hipodensas, en probable relacion a trastorno perfusional. Se visualiza defecto de relleno endoluminal parcial de la vena porta, y sus ramas izquierda y derecha, hallazgos en relacion a trombosis venosa. La vena porta mide fi9 mm de calibre a nivel del hilio. Se visualizan múltiples estructuras ganglionares retroperitoneales con tendencia a conformar conglomerados ganglionares, de distribución latero aortica

izquierda, a nivel supra e infrarrenal, como asi también a nivel de la bifurcación aortica, a izquierda, alcanzando a este último nivel fi4 mm en su eje corto. También se observan algunas a nivel peripancreático. Dichos hallazgos se asocian a rarefacción de la grasa adyacente y a rarefacción de las fascias lateroconales.

• Fibroscan (agosto 2026): fibrosis grado III 9.6 kPa.
• PAMO (agosto 2026): Médula ósea normocelular con leve hiperplasia eritroide. No se observa infiltración linfomatosa en el material examinado.
• PET-CT de cuerpo entero (agosto 2026): Presencia de adenomegalias torácicas hiliares bilaterales e intra mediastinales, ésta última ubicada en región subcarinal, que se comportan como metabólicamente activas con SUV que oscilan entre un mínimo de 3.2 y un máximo visible en la adenomegalia subcarinal de 6.0 y que interpretamos como enfermedad nodal metabólicamente activa, probablemente en relación como primera hipótesis diagnóstica a patología oncológica de base en actividad - correlacionar a cuadro clínico-. Presencia de lesión ósea medular osteocondensante comprometiendo al cuerpo vertebral lumbar L4, principalmente sobre región lateral derecha, hallazgo que se comporta como metabólicamente inactivo. Lesión focal claramente hipermetabólica en relación del conducto raquídeo lumbar ubicada entre los niveles L3-L4, sin clara traducción morfológica en ésta TAC sin contraste, con SUV máximo de fi0.4, ante estos hallazgos y el hallazgo óseo de L4 sugerimos confrontar a datos clínicos y si esto lo justifica, salvo su mejor opinión completar con RMI de columna lumbar para mejor caracterizar estas alteraciones. Presencia y persistencia de adenomegalias retro-peritoneales, lumboaórticas, latero-aórticas izquierdas pre-vasculares e intercavo aórticas, ya visibles en Scan PET-CT corporal precedente de fecha 28/07/22 sin cambios morfológicos en relación al mismo y que se comportan como metabólicamente inactivas. Colecistectomía. Visualización de clips metálicos quirúrgicos en lodge vesicular.

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 110/75 mmHg, FC 72 lpm, FR 16 rpm, T° 35.1 ºC, SatO2 98% (0,21). HGT 120 mg/dl.
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Hemianopsia homónima contralateral. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central con lesiones que impresionan petequiales en región sublingual.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.

Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen globuloso, sin estigmas de circulación colateral con cicatriz relacionada con antecedente quirúrgico. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: no evaluada. Sin signos meníngeos. Hemianopsia homónima izquierda.
• Extremidades: Superiores: Paresia braquial izquierda a predominio distal 3/5. Tono, trofismo conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Paresia crural izquierda 4/5. Trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y Genital: no evaluado.

Estudios complementarios al ingreso:

• Electrocardiograma (DÍA 0): ritmo sinusal, regular, FC 70 lpm, eje cardíaco conservado, intervalo PR 0.12 seg, segmento ǪRS 0.08 seg, sin signos sugestivos de isquemia ni arritmias.
• Tomografía de cráneo sin contraste EV (DÍA 0): Se observa extensa área en cuña occipital derecho, hipodensa, cortico-subcortical. Se observa otra lesión focal hipodensa, en sustancia blanca periventricular al asta frontal del ventrículo lateral derecho. Hallazgos sugestivos de etiología vascular isquémica. No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Hipertrofia mucosa de seno frontal izquierdo y seno maxilar homolateral.
• Ecocardiograma cardíaco (DIA 2): ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal : levemente aumentado sin engrosamiento y contractilidad normal. función sistólica conservada. aurícula izquierda : normal cavidades derechas de dimensiones normales con índices de función sistólica de vd preservados. válvula aórtica trivalvar, levemente esclerótica con apertura y cierre conservado. válvula mitral morfológicamente normal con apertura y cierre conservado. válvula pulmonar y tricúspide normal. raíz aórtica de dimensiones normales. aorta ascendente de dimensiones normales. Pericardio normal sin derrame. vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado. Remodelado concéntrico FSVI conservada disfunción diastólica grado fi. FEY 60%.
• Angio RMI con contraste EV (DIA 2): Se observa un área córtico-subcortical en región parieto-temporal derecha que se extiende hasta el atrio ventricular homolateral, hiperintensa en secuencias T2/FLAIR, con restricción a la difusión y caída de señal en ADC, sugestivo de corresponder a evento isquémico agudo-subagudo. Otras múltiples áreas puntiformes con similares características a la anteriormente descripta se observan en disposición córtico-subcortical y en sustancia blanca profunda del lóbulo frontal homolateral. En hemisferio contralateral se observa una lesión focal similar en centro semioval. En secuencia de susceptibilidad magnética se observan al menos dos focos de caída de señal de escasos milímetros en polo temporal izquierdo, sustancia blanca subcortical de región parietal homolateral, en relación a restos hemosiderínicos.

También se observa un área irregular en el interior de la lesión parietal posterior derecha de caída de la señal en SWAN, en relación a área de reperfusión.

En secuencias contrastadas se observan áreas de realce parcheado, de tipo giriforme a nivel fronto-parietal derecho, otras puntiformes en centros semiovales bilaterales, en relación a signos de ruptura de la BHE. Las regiones ganglio basales son de características habituales. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normal. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF se observa disminución de la señal-flujo distal en territorio de la arteria cerebral media derecha a posterior respecto a su contralateral. Hipoplasia de arteria comunicante posterior izquierda. El resto de las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones.

Evolución:

A su ingreso fue evaluado por el Servicio de Neurología, que por encontrarse fuera de ventana terapéutica inició tratamiento con aspirina e hipolipemiantes, continuando con su medicación habitual. Hacia el día 5 de internación, evoluciona normotenso, afebril; persiste déficit neurológico focal, sin cambios significativos respecto al ingreso, caracterizado por paresia braquial izquierda a predominio distal 3/5, paresia crural izquierda 4/5 y hemianopsia homónima izquierda. Sin otros signos neurológicos agregados.

Pendientes:

• Ecografía doppler vasos del cuello.
• Proteinograma por electroforesis.
• Evaluación por el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello para eventual toma de biopsia ganglionar para continuar estudio.