Cuando los problemas se encadenan: mujer de 68 años con endocarditis infecciosa, complicaciones trombo-hemorrágicas e insuficiencia cardíaca

Enfermedad actual:

Mujer de 68 años consulta en Guardia Externa por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por lumbalgia de lado derecho con irradiación a fosa iliaca homolateral e hipogastrio de intensidad progresiva, ,sin mejoría ante analgésicos comunes. Niega fiebre, disuria, vómitos, diarrea y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Diabetes tipo II insulino-requirente diagnosticada en 2021
  • Hipertensión diagnosticada en 2016
  • Sobrepeso
  • Enfermedad renal crónica de etiología no filiada, sin requerimiento de hemodiálisis. (14/08: Clearence de creatinina: 38.78 ml/min/1.73m2)
  • Miocardiopatía dilatada con deterioro de la FEY (35-40%) de etiología Chagásica.
  • Fibrilación auricular permanente diagnosticada en 2018. Score CHADS2 VASC: 4. Se realizó ecocardiograma transesofágico en Julio de 2023 que evidenció trombo en ápex de orejuela izquierda por lo que inició anticoagulación con acenocumarol.
  • Prurigo simple, diagnosticado por biopsia cutánea.
• Internaciones previas:
  • Mayo 2022: cinecoronariografía que evidenció arteria circunfleja con lesión moderada ostial, resto sin lesiones angiográficamente significativas.
  • Mayo 2023: hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica y requerimiento transfusional, en contexto de tratamiento anticoagulación con acenocumarol (RIN fuera de rango: 10).
  • Abril 2025: colecistectomía en contexto de pancreatitis aguda litiásica.
  • Septiembre 2025. Internación en UCIM durante 5 días, por postoperatorio inmediato de eventración umbilical atascada de urgencia. Se realizó resección de 10 cm de intestino delgado + entero-enteroanastomosis latero-lateral,requirió transfusión de una unidad de plasma y vasoactivos intraquirúrgicos.
• Julio - Agosto 2026: insuficiencia cardiaca global descompensada con sospecha de ser secundario a progresión de enfermedad de base vs tratamiento subóptimo. Realizó balance negativo con furosemida con buena respuesta.
• Múltiples internaciones por insuficiencia cardiaca descompensada asociada a FAARV.
• Antecedentes Traumáticos: no refiere.
• Antecedentes Quirúrgicos: colecistectomía. Ver internaciones previas.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: Atorvastatina 20 mg/día vía oral. Bisoprolol 5 mg/día vía oral. Sacubitril-Valsartan 25 mg cada 12 hs vía oral. Dapagliflozina 10 mg/día vía oral. Allopurinol 150 mg/día vía oral. Furosemida 80 mg a las 8hs y 40 mg a las 16 hs vía oral. Rivaroxaban 20 mg/día vía oral. Omeprazol 20 mg/día vía oral. Insulina NPH 10 UI predesayuno y 10 UI precena.
• Hábitos tóxicos: niega

Antecedentes familiares:

• Madre: Fallecida. Antecedente de enfermedad de Chagas.
• Padre: Fallecido durante postoperatorio de colecistectomía.
• Hermanos: 7 hermanos, 3 de ellos con diagnóstico de enfermedad de Chagas.
• Hijos: 12 hijos. 1 de ellos con diagnóstico de enfermedad de Chagas.

Exámenes complementarios previos:

Ecocardiograma (1 mes previo a su ingreso): VI dilatado en grado moderado. Hipertrofia excéntrica. Acinesia inferobasal e inferoseptobasal. Hipocinesia global. Función sistólica global deprimida en grado moderado. AI dilatada en grado severo. VD de dimensiones normales, con índices de función sistólica reducidos. Velocidad S del Doppler Tisular 6 cm/seg. AD dilatada en grado severo. Área de 28 cm2. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación y apertura conservada. Válvula mitral con restricción de la apertura de la valva posterior, y calcificación del anillo. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales. Cayado aórtico de dimensiones normales. Pericardio con mínimo derrame. VCI dilatada con colapso inspiratorio reducido.DOPPLER: Mitral: E: 1.40 cm/seg. Aorta: Vel. Máx: 1.26 m/seg. Grad. Máx: 6 mmHg. Comentarios: Mitral: Flujo mitral monofásico restrictivo. Reflujo moderado de mecanismo mixto (dilatación de la A, calcificación del anillo y restricción de la motilidad de la valva posterior). Aórtico: Flujo laminar normal. Sin reflujo. Pulmonar: Flujo laminar normal. Reflujo fisiológico. Tricuspídeo: Flujo laminar normal. Reflujo fisiológico. CONCLUSIONES: MIOCARDIOPATÍA DILATADA CON INCREMENTO DE LA MASA, SEGMENTARIEDAD INFERIOR Y FSVI CON DETERIORO MODERADO. DILATACIÓN SEVERA BIAURICULAR. REFLUJO MITRAL MODERADO DE MECANISMO MIXTO.

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: Buen estado general.
• Peso: 74.4 kg, Talla: 165 cm, IMC: 27.3 kg/m2
• Signos vitales: TA 140/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 16 rpm, T° 36.1ºC, SatO2 97% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias, sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación yugular 4/6.

Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, rales crepitantes bibasales.

Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e doloroso a la palpación hipogástrica, sin defensa ni descompresión . Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
• Región Perineal y genital: No se evalúa

Exámenes Complementarios: ANALITICA:

• Tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) MDRD (Dia 0): 27.28 ml/min/m2 sup
• Electrocardiograma 12 derivaciones (Dia 0): Ritmo de fibrilación auricular a 130 lpm, QRS: 0,12 JTm: 0,240 AQRS: -45°. BCRI.
• Orina completa (Dia 0): color pardo, aspecto turbio, densidad 1014, pH 5, proteinuria 1+ (g/l) , glucosuria 3+, cetonuria no detectable, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria 4+, hematíes 1-3 x campo de 400x, leucocitos >50 x campo de 400x, piocitos 1-3, células epiteliales 4-5 x campo de 400x, cilindros no se observan. Observaciones: gérmenes.
• Índices urinarios (Dia 0):

• Índices urinarios (Dia 17):

CULTIVOS

• Urocultivo (Dia 0): Staphylococcus aureus meticilino-sensible. Sensible a gentamicina, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, meticilina. Intermedio a ciprofloxacina.
• Urocultivo (Dia 3): negativo.
• Hemocultivos (Dia 3): Staphylococcus aureus meticilino-sensible. Sensible a ciprofloxacina, clindamicina, daptomicina, eritromicina, gentamicina, meticilina, rifampicina, trimetoprima-sulfametoxazol, vancomicina.
• Hemocultivos (Dia 6): 3/3 Staphylococcus aureus meticilino-sensible.
• Retrohemocultivos (Dia 6): 2/2 Staphylococcus aureus meticilino-sensible.
• Hemocultivos (Dia 8): 1/2 Staphylococcus aureus meticilino-sensible. 1/2 negativo en curso.
• Hisopado anal de vigilancia (Dia 9): EVR, BLEE, KPC y otros patógenos no detectables.
• Hemocultivos (Dia 10): 2/2 Staphylococcus aureus meticilino-sensible
• Hemocultivos(Dia 13): negativos.
• Cito físicoquímico de líquido pleural (Dia 18): sedimento . pH 7.496 . Glucosa 1.76 g/L. Proteínas 26.40 g/L. Albúmina 10.5 g/L. Colesterol 30 mg/dL. Triglicéridos 34 mg/dL. Pseudocolinesterasa 963 UI/L. Amilasa 56 UI/L. LDH 254 UI/L. Rivalta negativo. Elementos 790/mm3 (PMN 64%, MMN 34%). Criterios de Light x/3: compatible con trasudado.

IMÁGENES

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste EV (Dia 0): Paciente con antecedente de hernioplastia con resección de asas delgada y entero-entero anastomosis. Se visualiza al apéndice cecal en situación retrocecal de calibre conservado, sin cambios inflamatorios adyacentes. Además, se destaca rarefacción difusa de la grasa mesentérica a predominio del hipocondrio derecho y epigastrio, con engrosamiento de la fascia lateroconal derecha con escaso líquido libre en FSD. Se observa a la vena ovárica derecha heterogénea, asociada a rarefacción de la grasa adyacente, que podría corresponder en primera instancia a tromboflebitis. Estructuras ganglionares retroperitoneales, pre y lateroaórticas aumentadas en número, de rango no megálico. No se observa neumoperitoneo. Hepatomegalia homogénea, ya visualizada en estudio previo. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal, se visualiza a la arteria esplénica con múltiples ateromas calcificados no obstante se encuentra permeable. Defecto de relleno en vena mesentérica superior que se visualiza en fase venosa precoz, con flujo distal respetado. Sugiero estudio dirigido. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y excretan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Ateromas calcificados aortoiliacos y femorales. Se destaca en arteria mesentérica superior, a nivel de su nacimiento un ateroma blando y además calcificados que reducen su luz en un 50%, no obstante, se observa permeable. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Suturas mecánicas a nivel del íleon distal, cotejar con antecedentes de la paciente. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Útero en AVF con calcificaciones miometriales. Varices pelvianas. Flebolitos pelvianos. Hernia inguinal bilateral, sin complicaciones agudas. Huellas quirúrgicas en pared abdominal anterior mediana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas. Disminución de la densidad ósea generalizada. Las bases pulmonares muestran bronquioloectasias y bronquiectasias por tracción con paredes engrosadas, a nivel del lóbulo medio y base pulmonar izquierda. Signos de enfisema panlobulillar. Cardiomegalia.

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (Dia 4 - ANEXO A): Contamos con TC previa del dia 14-09-2026. Se observa extenso hematoma en el espesor del músculo psoas ilíaco derecho involucrando también al músculo ilíaco el cual se observa engrosado, que se extiende hacia el espacio retroperitoneal, desde el flanco derecho hasta la pelvis. El mismo se comporta espontáneamente hiperdenso con múltiples áreas lineales también hiperrealzantes en fase arterial, cuyas áreas se visualizan de mayor tamaño en fases tardías, generando un nivel líquido-líquido, en relación a fuga de contraste activa arterial a nivel de la cresta ilíaca. El hematoma mide 21cm CC x 8 cm DT x 9 cm AP en sus diámetros máximos. Contacta y engrosa con la fascias renales, determina un colapso de la VCI, como así también desplaza a la vejiga hacia el contralateral. Además se observa contenido hemático en celda renal derecha, en región peritoneal a nivel de hipogastrio y en recesos pelvianos. La vena mesentérica superior se encuentra permeable, sin presentar defecto de relleno. La vena ovárica no es posible evaluarla dado el proceso previamente descripto. Resto del estudio sin cambios con respecto al estudio previo.

Ecografia abdomino renal (Dia 4): HIGADO: forma, tamaño y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. Antecedente de colecistectomía. VÍA BILIAR: de calibre conservado. PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Conducto de Wirsung. BAZO: sin esplenomegalia. Parénquima homogéneo. RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. DL 101 mm. ECM 10

mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación normal, tamaño normal, morfología normal. DL 90 mm. ECM 12 mm. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. VEJIGA: de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo. No se visualiza líquido libre.

Ecocardiograma doppler (Dia 7): Ventrículo izquierdo dilatado en grado moderado. Hipertrofia excéntrica. Acinesia inferobasal e inferoseptobasal. Hipocinesia global del resto. Función sistólica global deprimida en grado severo. FEVI 25%. Aurícula izquierda dilatada en grado severo. Ventrículo derecho de dimensiones normales, con índices de función sistólica reducidos. Aurícula derecha dilatada en grado severo. Válvula aórtica con signos de esclero calcificación y apertura conservada. Válvula mitral con restricción de la apertura de la valva posterior, y calcificación del anillo. Imagen dudosa sobre cara auricular de la valva posterior. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales. Cayado aórtico de dimensiones normales. Comentarios: reflujo moderado de mecanismo mixto (dilatación de la Aurícula, calcificación del anillo y restricción de la motilidad de la valva posterior). Conclusiones: miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función sistólica. Dilatación severa biauricular. Esclerocalcificacion valvular aórtica. Calcificación del anillo mitral con restricción de la movilidad de la valva posterior. Reflujo mitral moderado de mecanismo mixto.

Tomografía de abdomen y pelvis sin contraste (Dia 10): Contamos con TC previa del día 18-09-2026. Persiste el extenso hematoma en el espesor del músculo psoas ilíaco derecho involucrando también al músculo iliaco el cual se observa engrosado, que se extiende hacia el espacio retroperitoneal, desde el flanco derecho hasta la pelvis. El mismo se comporta espontáneamente hiperdenso. El hematoma mide 19 cm CC x 8 cm DT x 9 cm AP en sus diámetros máximos. Sin grandes cambios frente a estudio previo. Contacta y engrosa con la fascias renales, contacta con VCI, como así también desplaza a la vejiga hacia el contralateral. Además se observa contenido hematico en celda renal derecha, en region peritoneal a nivel de hipogastrio y en recesos pelvianos sin cambios. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Sin alteraciones densitométricas ni lesiones focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Colecistectomizada. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. Calcificaciones vasculares. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado. El páncreas atrófico. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Calcififcaciones ateromatosas parietales. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Útero involutivo con calcificaciones vasculares. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.

Ecocardiograma transesofágico (Dia 10): Válvula mitral con restricción de la apertura de la valva posterior, y calcificación del anillo. Presenta reflujo moderado a severo, excéntrico en dirección a pared lateral de aurícula izquierda. Se observa en válvula aórtica imagen de vegetación filiforme, adherida a la cara aórtica de valva coronariana derecha, prolapsando hacia los senos de Valsalva, de 7 mm, que genera mínimo reflujo aórtico. No se observan signos de absceso del anillo. Marcado ecocontraste espontáneo en el cuerpo de la aurícula izquierda. La orejuela auricular izquierda presenta sludge y trombo en su interior. Insuficiencia tricuspídea severa que permitió estimar una PSAP de 57 mmHg. Sin complicaciones.

CONCLUSIONES: ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE VÁLVULA AÓRTICA NATIVA. IMAGEN DE SLUDGE Y TROMBO EN OAI. IM MODERADA A SEVERA. IT SEVERA.

Ecocardiograma  (Dia  17):  ESTUDIO  DE  URGENCIA,  CUALITATIVO  EN  SALA  DE

INTERNACIÓN. VI dilatado. Disfunción sistólica del VI, impresiona moderadamente deprimida. VD dilatado, base 47 mm, comparte el ápex con VI. IFS reducidos, S tisular 8 cm/s. AD dilatada en grado severo. Válvula aórtica con signos de esclerocalcificación. Imagen móvil en cara aórtica (vegetación). Válvula mitral con restricción de la apertura de la valva posterior y calcificación del anillo. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. VCI dilatada, 26 mm. DOPPLER: Comentarios: Mitral: Patrón monofásico por FA, muy taquicárdica para efectuar mediciones. Moderado a severo reflujo valvular excéntrico. Aórtico: Flujo laminar normal. Mínimo reflujo. Pulmonar: Flujo laminar normal. Sin reflujo. Tricúspideo: Flujo laminar normal. Severo reflujo. PSAP 62 mm Hg.

AngioTAC de tórax con protocolo para TEP (Dia 17): Se realiza fase angiográfica con subóptima opacificación del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales derecha e izquierda, lobares y segmentarias proximales, sin evidenciarse imágenes de defecto de relleno endoluminales que indiquen la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP). Derrame pleural bilateral, leve a izquierda y severo a derecha. Tractos fibrosos apicales derechos. Atelectasias laminares asociadas a bronquiectasias por tracción a nivel del segmento medial del lóbulo medio y segmento posterior basal izquierdo. Áreas en vidrio esmerilado de distribución parcheada en ambos lóbulos superiores. Vía de acceso venoso yugular anterior izquierda. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia.

Ecodoppler venoso de miembros inferiores (Dia 17): Al momento del estudio no se observan signos actuales de trombosis venosa profunda en los segmentos explorados.

Evolución:

Para estudio de dolor abdominal se solicita tomografía de abdomen y pelvis con evidencia de trombosis de vena ovárica derecha y vena mesentérica superior por lo que fue evaluada por Servicio de Ginecología quienes solicitan ecografía trasvaginal y realizan especuloscopía sin hallazgos patológicos. Además, fue evaluada por el Servicio de Hematología quienes deciden continuar anticoagulación con enoxaparina. Por presentar insuficiencia cardiaca global descompensada asociada a FAARV en contexto de posible desencadenante infeccioso con foco urinario, inicia antibioticoterapia empírica con ampicilina-sulbactam previa toma de cultivos, y comienza balance hídrico negativo con furosemida y control de frecuencia con betabloqueantes a cargo del Servicio de Cardiología y se decide su pase a Unidad Coronaria. En contexto de alteración del hepatograma, fue evaluada por el Servicio de Gastroenterología quienes solicitan perfil inmunológico, proteinograma por electroforesis y ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.

Hacia el día 3 se decide rotar esquema antibiótico a vancomicina, por evidencia de bacteriemia a cocos gram positivos y el día 4 por presentar reagudización de dolor en región inguinal derecha, se solicita nueva tomografía de abdomen y pelvis con contraste que evidencia extenso hematoma en el espesor del músculo psoas ilíaco derecho con fuga activa de contraste en fase arterial. Fue evaluada por el Servicio de Hemodinamia quienes mantienen conducta expectante, por lo que se decide suspender anticoagulación y realizar tratamiento médico en

Unidad de Cuidados Intensivos donde permaneció durante 9 días. Presentó como otras complicaciones:

-Caída del hematocrito con requerimiento transfusional de 2 unidades de glóbulos rojos. Los servicios tratantes definen de forma conjunta iniciar anticoagulación con enoxaparina 40 mg/día.

-Dolor e impotencia funcional de miembro inferior derecho en contexto de compresión del plexo nervioso por hematoma.

-Diagnóstico de endocarditis infecciosa de válvula aórtica nativa en contexto de bacteriemia persistente a Staphylococcus aureus meticilino sensible, por lo que se inició antibioticoterapia dirigida con cefazolina hacia el día 10.

El día 17 de internacion, en Sala General, la paciente presenta disnea súbita clase funcional IV, con signos de dificultad respiratoria y congestión hídrica. Se realiza ecocardiograma de urgencia a pie de cama con evidencia de dilatación de ventrículo derecho, hipertensión pulmonar y vena cava inferior ingurgitada; se solicita angiotomografía de tórax la cual no evidencia defectos de rellenos compatibles con tromboembolismo de pulmón, mostrando derrame pleural bilateral. Se decide su ingreso a Unidad Coronaria para monitoreo continuo, donde permaneció por 48hs, realizando balance hídrico negativo con furosemida. Por buena respuesta y evolución se decide de nuevo su pase a Sala General, hacia el día 19.

Pendientes:

- Cultivo de líquido pleural