Mujer con isquemia crítica digital en contexto de múltiples factores de riesgo cardiovascular y enfermedad autoinmune

Enfermedad actual:

Mujer de 48 años consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por dolor en 2° dedo de mano derecha asociado a cambios en la coloración de la piel de región distal del 1°, 2° y 3°dedo, en secuencia palidez - cianosis - eritema, que en las últimas 48 horas progresa a necrosis distal del segundo dedo. Además, refiere que en las últimas 48 horas presentó registros febriles constatados de 38°C y síntomas de vía aérea superior. Niega dolor torácico, disnea y otros síntomas acompañantes.

Cabe destacar, que consultó por este motivo en otra institución donde cursó internación por 72 horas, se le realizó ecografía doppler cuyo informe resultó normal y se inició tratamiento con nifedipina, tadalafilo, aspirina y analgesia. Por persistir con dicha sintomatología, consulta a nuestra institución.

Antecedentes personales:

• Enfermedades del adulto:
  • Artritis reumatoidea diagnosticada en el año 2021.
  • Diabetes mellitus tipo II, insulino requirente (no recuerda exactamente año de diagnóstico, cree que hace más de 5 años).
  • Hipertensión arterial (no recuerda exactamente año de diagnóstico, cree que hace más de 5 años).
• Antecedentes gineco-obstétricos: G2 C2. Menopausia desde el año 2021.
• Antecedentes Traumáticos:
  • Fractura de muñeca izquierda sin requerimiento de cirugía.
• Antecedentes Quirúrgicos: 2 cesáreas.
• Antecedentes Alérgicos: niega.
• Vacunación: 6 dosis de vacunas para COVID, antigripal.
• Medicación habitual: insulina NPH 30 UI SC predesayuno - 30 UI prealmuerzo - 30 UI precena; correcciones de insulina corriente preprandial 5-5-5; enalapril 5 mg cada 12 horas; metotrexato 25 mg por semana (sábado) y ácido fólico 10 mg por semana (lunes), sertralina 50 mg por día, aspirina 100 mg por día, complejo B 1 comprimido por día, tadalafilo 20 mg por día, nifedipina 30 mg por día, tramadol y paracetamol, omeprazol 20 mg por día.
• Hábitos tóxicos: tabaquismo de 29 paquetes/año.

Antecedentes familiares:

• Madre: Fallecida. Diabetes mellitus, hipertensión arterial y esclerodermia.
• Padre: Diabetes mellitus y artrosis.

Exámenes complementarios previos:

• Ecografía doppler de miembro superior derecho (18/09/26): Arterial: arteria subclavia: con luz permeable. Flujo conservado. Arteria axilar: con luz permeable. Flujo conservado. Arteria humeral: permeable y con similares características a la previamente descripta. Arteria radial: con similares características a la previamente descripta. Arteria cubital: con similares características a la previamente descripta. Venoso, sistema profundo: venas axilares: con luz permeable, flujo fásico, espontáneo. Calibre conservado, con compresibilidad adecuada. Venas humerales: permeable, y con similares características a la previamente descripta. Sistema superficial: venas cefálica y basílica: con luz permeable, flujo fásico, espontáneo. Calibre conservado, con compresibilidad adecuada.

Examen físico al ingreso:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 130/70 mmHg, FC 87 lpm, FR 18 rpm, T° 35.3ºC, SatO2 98% (0.21)
• Piel: sin cicatrices.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales maxilares positivos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos  oculares  externos:  completos.  Pares  craneales:  conservados.  Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Presenta región necrótica, negra-parduzca, en falange distal del 2° dedo, con borde nítido, levemente eritematoso (Anexo A). No presenta secreción ni fetidez. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.

Exámenes Complementarios:

ANALITICA:

• Electrocardiograma 12 derivaciones (día 0): ritmo sinusal, FC 80 lpm, eje cardíaco conservado, intervalo PR 0.11 seg, segmento 0.08 QRS seg, intervalo 0.35 QT seg. Sin signos de isquemia aguda ni sobrecarga.
• Orina completa (día 0): color pardo, aspecto opalescente, densidad 1040, pH 5, proteinuria 0.57 (g/l), glucosuria 2.16 g/L, cetonuria 1+, pigmentos biliares 1+, urobilinas 1+, hemoglobinuria no detectable, hematíes 0-1 x campo de 400x, leucocitos 4-5 x campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 15-20 x campo de 400x, cilindros no se observan. Observaciones: regular cantidad de gérmenes. Regular cantidad de mucus.
• Índices urinarios (día 0):

SEROLOGÍAS:

• VDRL(Dia 1): No reactivo.
• VHB (Dia 1): No reactivo.
• VHC(Dia 1): No reactivo.
• HIV (Dia 1): No reactivo.

LABORATORIO INMUNOLÓGICO:

• Factor reumatoideo cuantitativo (día 0): 209 UI/ml.
• Cuantificación de fracción C3 complemento (día 0): 199 mg/dL.
• Cuantificación de fracción C4 complemento (día 0): 34 mg/dL.
• Anticuerpos antinucleares (FAN / ANA) (día 0): negativo.
• Crioglobulinas (día 1): negativo.
• ANCA (día 1): negativo.
• Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (aCCP) (día 3): >500.0 U.
• Anticuerpos anticardiolipinas IgG (ACA IgG) (día 3): negativo.
• Anticuerpos anticardiolipinas IgM (ACA IgM) (día 3): negativo.
• Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína (día 3): negativo.

ESTUDIOS POR IMÁGENES:

• Radiografía de tórax (día 0 - Anexo B): índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres. No se observan radiopacidades pleuroparenquimatosas.
• Radiografía de mano derecha (día 0 - Anexo C): no se observan erosiones, ni signos de rarefacción ósea.
• Ecocardiograma doppler (día 3): FEY 60%. Ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Espesor parietal: en límite superior normal. Engrosamiento y contractilidad normal. Función sistólica conservada. Aurícula izquierda: normal. Cavidades derechas de dimensiones normales con índices de función sistólica de VD preservados. Válvula aórtica trivalvar, con apertura y cierre conservados. Válvula mitral morfológicamente normal, con apertura y cierre conservados. Válvula pulmonar y tricúspide normal. Raíz aórtica de dimensiones normales. Aorta ascendente de dimensiones normales. Pericardio normal, sin derrame. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.

Evolución:

Inicialmente cursó internación en otra institución por 72 horas, donde se le realizó ecografía doppler, sin encontrarse hallazgos patológicos y se inició tratamiento con nifedipina, tadalafilo, aspirina y analgesia vía oral, sin mejoría sintomática.

Ingresa a nuestro nosocomio 2 semanas después, donde se evidencia la presencia de isquemia digital aguda y se continúa tratamiento con aspirina y nifedipina además de terapia anticoagulante y sildenafil. En este contexto, se solicita laboratorio inmunológico por no poder descartar vasculitis asociada. Por presentar registro febril con síntomas de vía aérea superior y encontrarse hemodinámicamente estable, se decide mantener conducta antibiótica expectante.

A su ingreso se solicitan también electrocardiograma, radiografías de tórax y de mano derecha donde no se encuentran hallazgos patológicos. En analítica, se obtiene como resultado positivo factor reumatoide elevado, aumento de los reactantes de fase aguda y ligero aumento de la fracción C3 del complemento. Hacia el día 3 de internación se recibe resultado de anticuerpos antipéptido citrulinados elevados, siendo el resto del panel inmunológico y serologías negativas. Además, se realiza ecocardiograma doppler, sin encontrarse alteraciones patológicas.

El día 5, fue evaluada por Servicio de Traumatología quienes descartaron conducta quirúrgica de urgencia, debiendo continuar controles de forma ambulatoria con eventual ectomía de dedo necrótico.

Por presentar buen estado general y estabilidad hemodinámica, en el día 6 se decide otorgar alta hospitalaria y se cita a control ambulatorio.

Pendientes:

• Proteinograma por electroforesis.