¿Por qué fallan mis anticuerpos? Mujer de 15 años con neumonía a repetición.

Enfermedad actual:

Mujer de 15 años consultó a Guardia Externa del Hospital Centenario por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por tos, malestar general y fiebre donde se indicó tratamiento sintomático, sin realización de estudios complementarios, y fue dada de alta. Por progresión de los síntomas respiratorios y desasosiego consultó nuevamente en mismo efector y en contexto de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica asociado a deterioro del sensorio ingresó a Unidad de Terapia Intensiva.

Cursó internación durante 10 días por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a neumonía bilateral de etiología neumocócica, con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica durante 8 días y soporte vasoactivo transitorio con noradrenalina. Realizó tratamiento antibiótico con vancomicina y piperacilina-tazobactam durante 24 hs continuando posteriormente con ceftriaxona por 7 días. Como complicaciones presentó:

1. Fracaso de extubación por hipoxemia severa e hipercapnia y mal manejo de secreciones, con requerimiento de reintubación precoz antes de las 24 hs.
2. Lesión renal aguda (AKI III) no oligúrica asociada a hipertensión con requerimiento de labetalol por bomba de infusión continua, actualmente en mejoría.
3. Miopatía aguda con debilidad proximal en los cuatro miembros. Se realizó electromiografía con evidencia de patrón miopático (informe verbal) y presentó mejoría espontánea tras suspensión de corticoterapia interpretando el cuadro como posible miopatía asociada a corticoides. Para alejar otras etiologías se realizó punción lumbar con líquido cefalorraquídeo sin hallazgos patológicos, y anticuerpos para estudio de Miastenia Gravis los cuales se encuentran pendientes. Además se solicitó dosaje de enzimas musculares, perfil tiroideo, FAN y dosaje de complemento sin hallazgos patológicos.
4. Taquicardia sinusal persistente, sin otros hallazgos electrocardiográficos de jerarquía.

Por evolucionar clínica y hemodinámicamente estable al día 10, sin requerimiento de oxigenoterapia ni uso de músculos accesorios, se decidió su pase a sala general.

Antecedentes personales:

• Enfermedades: niega.
• Internaciones previas:
  • Refiere internación en Junio 2025 en Chaco por neumonía, sin más datos.
  • Marzo 2026: inicialmente en Hospital Carrasco y posteriormente en Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Provincial por neumonía bilateral con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Realizó tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y claritromicina y posteriormente con meropenem y colistin, sin aislamiento en cultivos. En contexto de excitación psicomotriz, se realizó tomografía de cráneo con hallazgo de lesión en sistema nervioso central, por lo cual se solicita su derivación al Hospital Centenario para evaluación por el Servicio de Neurocirugía descartando conducta de urgencia debiendo completar estudios y seguimiento por ambulatorio. Por disfonía y sospecha de alteración en la deglución fue evaluada por los Servicios de Otorrinolaringología y Neumonología, quienes objetivan parálisis paramediana de cuerda vocal derecha de etiología incierta pero sin trastornos en evaluación fibroscópica de la deglución (FEES). Se indicó rehabilitación por ambulatorio.
• Abril 2026: neumonía aguda con requerimiento de oxigenoterapia a bajo flujo. Realizó tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam, sin aislamiento en cultivos.
• Julio 2026: neumonía aguda, realizó tratamiento con piperacilina tazobactam, sin aislamiento en cultivos.
• Antecedentes Traumáticos: niega.
• Antecedentes Quirúrgicos: niega.
• Antecedentes Familiares: niega.
• Antecedentes Alérgicos: niega alergias medicamentosas.
• Medicación habitual: niega.
• Vacunación: carnet de vacunas de la infancia completo. Julio 2026: vacuna antigripal y neumocócica conjugada 20 valente (VCN20).

HÁBITOS:
 

Antecedentes familiares:

Padre: niega antecedentes. Madre: niega antecedentes.

Hermanas/os: 3 hermanos, uno de los cuales presentó en la infancia una internación por infección de vía respiratoria, sin más datos.

Examen físico:

• Impresión general: Buen estado general.
• Signos vitales: TA 137/ 86 mmHg, FC 135 lpm, FR 20 rpm, T° 36 ºC, SatO2 91% (0.21)
• Piel: sin alteraciones pigmentarias. Acné pruriginoso en cara anterior y posterior de tronco.
• Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas húmedas. Lengua central sin lesiones.
• Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Sin ingurgitación yugular.

Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

• Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora. Puño-percusión: negativa bilateral.
• Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Hipoventilación en ambas bases, roncus bilaterales. Tos con expectoración mucosa.
• Aparato Cardiovascular: ritmo cardíaco regular, taquicardia, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
• Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral. Blando, depresible e indoloro.

Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.

• Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina y repite. Comprende: comandos y órdenes complejas. Pupilas: isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos oculares externos: completos. Pares craneales: impresionan conservados. Reflejos osteotendinosos: positivos en los miembros evaluados. Sensibilidad: táctil superficial conservada. Coordinación: sin alteraciones. Respuesta plantar: indiferente bilateral. Hoffman: negativo bilateral. Marcha: conservada. Sin signos meníngeos.
• Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. No se objetiva disminución de fuerza en los 4 miembros.
• Región Perineal y genital: no evaluado.

Exámenes Complementarios previos:

• RMI SNC (Marzo 2026): se visualiza lesión ocupante de espacio extra-axial sobre línea media, parasagital izquierda en la convexidad, la cual presenta aspecto bilobulado, heterogénea, hiperintensa en T2, hipo-isointensa en T1, hiperintenso en difusión y sin caída de señal en mapa de ADC, y áreas focales hipointensas en secuencia SWAN, presentando franco realce heterogéneo en su mitad superior (área hipodensa central) y de tipo sólido sobre su mitad inferior, tras la administración de contraste EV. Mide 3.8 cm CC x 2.8 cm T x 3.7 cm AP. Dicha lesión contacta con la hoz cerebral y el seno sagital en su porción parietal izquierda, al cual contacta e infiltra, visualizándose en fase venográfica permeabilidad del mismo. Esta lesión determina una remodelación de la cortical de ambos huesos parietales y un efecto de masa sobre los surcos adyacentes. Estos hallazgos plantean diferencial entre meningioma y hemangiopericitoma. No se observa edema perilesional. No fue posible realizar la secuencia espectroscopia correctamente debido a disconfort de la paciente.
• Nasofibroscopia y FEES (Marzo 2026): parálisis cordal derecha paramediana, con bordes libres de lesión. FEES sin alteraciones. Sugieren no utilizar vía oral para alimentación y realizar estudio de videodeglución.
• Videoendoscopia para estudio de la deglución (Marzo 2026): conclusión: sin disfagia. Se sugiere continuar alimentación y rehabilitación.
• Aspirado traqueal (Marzo 2026): gérmenes comunes negativos. Baciloscopia y GenXpert muestra representativa: negativos.
• Ac. Chagas (Marzo 2026): negativos.
• Laboratorio (Abril 2026): albuminemia 3.9 g/dl. Leucocitos 9570 /mm3 (linfocitos 22% neutrófilos 49% eosinófilos 7% basofilos 1% monolitos 9%) granulocitos inmaduros 12.4%.
• Laboratorio (Julio 2026): proteínas plasmáticas totales 7.3 g/dl; albuminemia 3.8 g/dl; alfa 1 0,26 g% (VN 0.09 - 0.30); alfa 2 0,88 g% (VN 0.48 - 0.80); beta 0,89 g% (VN 0.60 - 1.20); inmunoglobulinas 1,25 g% (VN 0.80 - 1.40).
• Cultivo esputo (Julio 2026): desarrollo flora habitual de vías aéreas.
• Serologías (Julio 2026): HIV, VHB,VHC, VDRL negativos.
• Nasofibrolaringoscopia (Agosto 2026): sin parálisis en cuerdas vocales y deglución adecuada.

Exámenes Complementarios:

ANALÍTICA

• Test de embarazo en orina (Día 1): negativo.
• Hemocultivos x4 (Día 1): 3/4 negativos, 1/4 contaminante.
• Antígeno de Streptococcus pneumoniae en orina (Día 2): (técnica de inmunocromatografía) detectable.
• Hisopado anal (Día 2): Se obtuvo desarrollo de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). Otros patógenos no detectables.
• Perfil tiroideo (Día 4): TSH 0.12 mUI/L T4 0.72 ng/dL.
• Dosaje de inmunoglobulinas (Día 4): IgG 852 mg/dl (VN 700 - 1600); IgA 132 mg/dl (VN 110 - 195); IgM 122 mg/dl (VN 40 - 200).
• Complementemia (Día 4): C3 110 mg/dL (VN 79 - 152), C4 21 mg/dL (VN 16 - 38).
• FAN (Día 4): negativo.
• Orina completa (Día 5): proteinuria 0.47 g/l, hematíes urinarios >30 x campo de 400X, leucocitos >30 x campo de 400X, piocitos escasos, celulas epiteliales 10 x campo de 400X, cilindros no se observan.

Índices urinarios (Día 5):

• Amonemia (Día 7): 74 ug/dl (VN 18.70 - 86.90).
• Albuminemia (Día 7): 3.3 g/dl.
• Perfil lipídico (Día 7): Colesterol total 173 mg/dl, HDL 25 mg/dl, TAG 254 mg/dl.
• Hemoglobina glicosilada (Día 8): 5,2%.
• Orina de 24 hs (Día 8):

Líquido cefalorraquídeo (Día 8): cristal de roca, glucorraquia 0.68 mg/dl; proteinorraquia 0.43 mg/dl; reacción de Pandy negativo, 3 elementos.

• Estudio metabólico del hierro (Día 12): ferremia 34 ug/dl, TIBC 312 ug/dl, % sat de transferrina 10.9%, ferritina 157.5 ng/ml.
• Inmunoglobulinas (Día 12): G 1217 mg/dl (VN 700 - 1600), A 156 mg/dl (VN 110 - 195), M 135 mg/dl (VN 40 - 200).

IMÁGENES

• TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE EV (Día 0): Contamos con TC previa del día 04-07-2026. Persiste, sin cambios significativos la lesión ocupante de espacio extra-axial sobre línea media, parasagital izquierda en la convexidad, la cual presenta aspecto bilobulado, heterogénea, predominantemente hipodensa con áreas calcificadas. Mide 24 mm (CC) x 37 mm (AP) x 30 mm (T). Dicha lesión contacta con la hoz cerebral y el seno sagital en su porción parietal izquierda. Esta lesión determina una remodelación de la cortical de ambos huesos parietales y un efecto de masa sobre los surcos adyacentes y ligera desviación hacia contralateral de la línea a dicho nivel de la lesión.
• TAC DE TÓRAX SIN CONTRASTE EV (Anexo B - Día 0): Se cuenta con estudio de TC previo del día 04.07.2026. Se observa aumento de las áreas de consolidación con broncograma aéreo, comprometiendo de forma casi total el parénquima pulmonar de ambos lóbulos inferiores y también en forma parcial ambos segmentos del lóbulo medio y segmento lingular inferior. Se asocia a áreas parcheadas de consolidación periférica de pequeño tamaño con vidrio esmerilado periférico, a predominio perihiliar. Estos cambios se visualizaban anteriormente solo en lóbulo inferior izquierdo. Estructuras ganglionares pre y laterotraqueales, subcarinales y axilares bilaterales, aumentadas en número y de tamaño, de rango no megálico. Los hallazgos arriba mencionados sugieren cuadro de etiología inflamatoria-infecciosa.

Electrocardiograma (Día 2): Taquicardia sinusal (FC 130), ritmo regular, eje cardíaco conservado, QRS angosto, T negativa en V1.

• Radiografía de tórax frente (Anexo A - Día 8): Vía central correctamente posicionada. Leve ensanchamiento mediastinal. Respecto a radiografías previas, se observa menor extensión de las opacidades en el hemitórax izquierdo y persistencia de opacidades basales bilaterales a predominio izquierdo.
• Ecocardiograma (Día 12): FEY 65%, resto del estudio dentro de parámetros de normalidad.
• Electrocardiograma (Día 15): Sinusal, ritmo regular, FC 86 lpm, eje cardíaco conservado, QRS angosto, T negativa en V1.

Evolución:

Durante su estancia en Sala General se mantuvo con buen estado general, afebril, buena tolerancia oral, diuresis óptima y deambulando espontáneamente. Refirió mejoría de disnea y expectoración con respecto a días previos. Persistió con taquicardia sinusal y requerimiento de oxigenoterapia con cánula nasal a bajo flujo de manera transitoria. Se realizó ecocardiograma sin alteraciones y nuevo dosaje de inmunoglobulinas dentro de valores normales.

Continúa rehabilitación motora y respiratoria a la espera de completar estudios diagnósticos.

Pendientes:

• Proteinograma por electroforesis
• ACRA/anti-MuSK y aldolasa
• Dosaje de subtipos 1, 2, 3 y 4 de Inmunoglobulinas G
• Dosaje de anticuerpos específicos contra Streptococcus pneumoniae